市有地等使用承諾申請書 年 月 日 三浦市長 申請者 住 所 氏 名 電話番号 次のとおり旧三崎中学校の施設を使用したいので、申請いたします。 使用希望施設等 第１会合室 ・ 第２会合室 ・ 第３会合室 ・グラウンド ・ 屋内運動場 ・ ※希望する施設等を その他（ ○で囲んでください。 ） 使用目的 使用希望日時 年 ※複数日使用希望の場合は 別紙に記載して下さい。 使用予定人員 月 日（ ） ・市内（居住、在勤、在学） ： から 人 ： まで ・その他 人 使用団体名 代表者住所 代表者氏名 ※以下は記入しないでください。 上記の申請について、次のとおり決定してよろしいか。 決裁区分 部 長 課 長 Ｇ Ｌ 課 員 使用料の免除 有 無 使 用 料 決 承 諾 不承諾 理由 定 区 分 円 使用承諾通知 年 月 日 使用料納付日 年 月 日 別 （ ）月使用分 紙 一箇月に複数日の使用申請の場合記入 使用団体名： ※希望する施設等を○で囲んでください。 使用予定人員 使用希望日 日（ 日（ 日（ 日（ 日（ 日（ 日（ 日（ 日（ 日（ 日（ 使用希望時間 使用希望施設等 [人] ： から 市 内 人 第１ 第２ 第３ ： まで その他 人 会合室 会合室 会合室 ： から 市 内 人 第１ 第２ 第３ ： まで その他 人 会合室 会合室 会合室 ： から 市 内 人 第１ 第２ 第３ ： まで その他 人 会合室 会合室 会合室 ： から 市 内 人 第１ 第２ 第３ ： まで その他 人 会合室 会合室 会合室 ： から 市 内 人 第１ 第２ 第３ ： まで その他 人 会合室 会合室 会合室 ： から 市 内 人 第１ 第２ 第３ ： まで その他 人 会合室 会合室 会合室 ： から 市 内 人 第１ 第２ 第３ ： まで その他 人 会合室 会合室 会合室 ： から 市 内 人 第１ 第２ 第３ ： まで その他 人 会合室 会合室 会合室 ： から 市 内 人 第１ 第２ 第３ ： まで その他 人 会合室 会合室 会合室 ： から 市 内 人 第１ 第２ 第３ ： まで その他 人 会合室 会合室 会合室 ： から 市 内 人 第１ 第２ 第３ ： まで その他 人 会合室 会合室 会合室 ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ｸﾞﾗｳﾝﾄﾞ ｸﾞﾗｳﾝﾄﾞ ｸﾞﾗｳﾝﾄﾞ ｸﾞﾗｳﾝﾄﾞ ｸﾞﾗｳﾝﾄﾞ ｸﾞﾗｳﾝﾄﾞ ｸﾞﾗｳﾝﾄﾞ ｸﾞﾗｳﾝﾄﾞ ｸﾞﾗｳﾝﾄﾞ ｸﾞﾗｳﾝﾄﾞ ｸﾞﾗｳﾝﾄﾞ （記入欄が不足した場合はこの用紙を複数枚使って記入してください） 屋内 運動場 屋内 運動場 屋内 運動場 屋内 運動場 屋内 運動場 屋内 運動場 屋内 運動場 屋内 運動場 屋内 運動場 屋内 運動場 屋内 運動場
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