日時開催日場所時間 5 月 3 日※・6 月 14 日運動場・芝部分 15:00～16:00 7 月 19 日・8 月 2 日プール 11:00～12:00 9 月 13 日・10 月 11 日※・★11 月 8 日運動場・トラック 15:00～16:00 12 月 27 日・1 月 10 日・2 月 14 日体育館 15:00～16:00 ★ミニ記録会 15:00～17:00 全 1 0 回 ※5/3 と 10/11 は雨天の場合は中止といたします。中止の判断は当日 13 時です。 13 時以降に下記にお問合せください。なお、6/14・9/13 は雨天でも体育館で行います。体育館シューズをご持参ください。 ★11/8 はミニ記録会を行いますので、雨天でも運動場で行います。＜持ち物＞ 7/19、8/2 は水着、スイミングキャップ、ゴーグルなど。 12/27、1/10、2/14 は、体育館シューズ。運動に適した服装でお越しください。場所東京都障害者総合スポーツセンター各施設受講資格知的障害児者（小学生）内スポーツセンターの屋外、屋内の施設を使用して、いろいろなスポーツに容チャレンジします。定員申込期間申込方法申込先なし平成 26 年 3 月 22 日（土）～随時別紙の申し込み用紙に必要事項を記入し、郵送かファックス又は来館にてお申し込みください。お申し込みした時点で受講は決定といたしますが、ファックスでのお申し込みされた場合には、電話でのファックス着信の確認連絡をお願いします。〒114-0033 東京都北区十条台1-2-2 教室担当宛 TEL：03-3907-5631 東京都障害者総合スポーツセンター FAX：03-3907-5613 「ジュニアわくわくスポーツ教室」受講申込書利用証 No. 受付日男・女ふりがな氏名〒才月日受付者（等級障害名－）ＴＥＬ／ＦＡＸ（度）住所保護者の同意保護者氏名上記の者が、この教室に申し込むことを同意します。印（該当する箇所を○で囲み、また{ }内にご記入ください）１医師からの運動制限なし・ありありの方はその内容{ } ２薬の服用なし・ありありの方はその名称{ } ３スポーツ経験なし・ありありの方は内容をご記入してください｛４プール経験右記の｝なし・あり５プール経験が「あり」の方は、水慣れはどの程度ですか。（複数回答可）イ、水に入るのが怖い項目にロ、顔を水につけることができるついて二、浮き輪があれば遊べるお知らト、その他｛せくだホ、ビート板なら進めるハ、水の中で目を開けられるへ、２５ｍ泳げる｝ 6 親子（又は介助者付き）参加についてお知らせくださいさい・いつも出来る・時々出来る・出来ない・検討中 7 コミュニケーションについてお知らせください a.・言葉で受け答えができる・単語程度は言える・何も言わないが言われたことの理解は出来る・言葉でのやりとりは難しい・その他｛ b.・意思伝達の方法｝方法｛｝ 8 身体的に配慮が必要な方は、その内容をご記入ください。 { } 9 この教室を何で知りましたか？館内掲示・ホームページ・スタッフ・広報誌{広報誌名 } ◎下記開催日で参加希望する日を〇で囲んでください。開催日場所時間 5 月 3 日※ ・ 6 月 14 日運動場・芝部分 15:00～16:00 7 月 19 日・ 8月2日プール 11:00～12:00 9 月 13 日・10 月 11 日※ ・★11 月 8 日運動場・トラックと 15:00～16:00 フィールド 12 月 27 日・ 1 月 10 日・ 2 月 14 日体育館 15:00～16:00 ※お預かりした個人情報は、本教室運営に必要な目的以外には使用いたしません。 ★ミニ記録会 15:00～17:00