の中に入力、又は選択して下さい。 浦 安 市 墓 地 公 園 代 理 人 選 定 届 年 浦安市長 松 崎 秀 樹 月 日 様 住ああ所 氏ああ名 ㊞ 電話番号 （自宅） （ ） 電話番号 （携帯） （ ） 墓 地 公 園 の 使 用 料 の 納 入 に つ き ま し て は 、下 記 の 者 を 代 理 人 と 定 め ま し た の で 、次 の と お り 届 け 出 ま す 。ま た 、代 理 人 選 定 後 に お い て も 、遅 滞 な く 納 入 す ることをここに誓約します。 施 設 区 分 許 可 番 号 墓 所 Ｈ ・ 納 骨 堂 － 号 フリガナ 使 本 籍 住 所 氏 名 本 籍 住 所 氏 名 フリガナ 用 者 フリガナ フリガナ フリガナ 代 理 フリガナ ㊞ 人 使用者と の続き柄 （自宅） 生 年 月 日 電話番号 （携帯） 代 理 人 選 定 の 理 由 ●事務処理欄 課長 課長補佐 係長 係 受付 入力
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