２０１６年 月 日 在学許可願 慶應義塾大学長 殿 2016 年 度 春 学 期 、 学 部 学 則 第 144 条 の 19（ 総 合 政 策 学 部 ） ま た は第 144 条 の 40（ 環 境 情 報 学 部 ） の 要 件 を 満 た し た 場 合 も 、 同 第 169 条 の 適 用 を 受 け 、 引 き 続 き 在 学 す る こ と に つき、許可をいただきたくお願いいたします。 在学許可願に基づき、在学が許可された場合、次の各号に掲げる事項を誓約かつ、了承 いたします。 １ 在学中は義塾諸規則を守る。 ２ 申請は１回限りとし、許可された卒業学期を変更することはできない。 ３ 在学を許可された学期の途中で籍を離れる場合は、退学となる。 ４ 在学を許可された学期には、１科目以上の科目を履修し、単位を修得する努力を しなければならない。 ５ 最終学期は「在学」しなければならない。 申請時の卒業見込年月日： 年 月 日 在学期間延長希望学期【いずれかに○をつけてください】： ２０１６年度秋学期（1 学期間延長）・２０１７年度春学期（2 学期間延長） 学部４年 学籍番号： ﾌﾘｶﾞﾅ 氏名： 印 住所：〒 Tel: 保証人氏名： 印 住所：〒 Tel: 受付 SFC 2016 春 学 期
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