（様式第 1 号） 平成 茨城県知事 年 月 日 殿 手数料免除申請書 私は，平成２７年９月関東・東北豪雨災害により，有効な一般旅券を（紛失・ き損）したため，これに代わる新規旅券の発給手数料のうち，茨城県に納める 手数料 2,000 円の納付の免除を申請します。 り 災 時 住 所 申 現 住 所 請 （電話 ナ 氏 名 生 年 月 日 旅 券 番 号 － ） 者 フ リ ガ － 印 ○ ※1 ※２ 紛失 き/損 旅券 有効期間満了日 新 規 旅 券 申請 または 発行年月日 年 月 日 年 月 日まで 年 月 日（ 申請・発行 ） 未 納 ・ ※3 手数料納付状況 （マルで囲む） 納付済 添付書類 □ り災証明書 ※必須 □ 請求書（別紙様式） ※既に手数料を納付済みの場合のみ ※1 記名押印または本人が署名すること ※2 不明な場合は記入を要しない ※3 申請年月日・発行年月日のうち記入可能などちらか一方を記入し，その別をマルで囲むこと 茨城県記入欄 紛 失 ･き 損 旅 券 旅券番号（ ） 年 月 日有効期間満了 新 規 旅 旅券番号（ ） 年 月 日（申請・発行） 券 手 数 料 納 付 未納 ・ 納付済（ 年 月 日）
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