様式第27号（第59条関係） 騒音等防止方法変更届出書 平成 ○ 年 △ 月 □ 日 代表者印 着工予定年月日の30日前までに届出 吹田市長 宛 住所 吹田市泉町○丁目○番○号 届出者 氏名 ○○株式会社 社印 ㊞ 代表取締役 ○○ △△ 法人にあっては、名称及び 代表者の氏名 大阪府生活環境の保全等に関する条例第89条第1項の規定により、騒音又は振動の防止の方法の変更 について、次のとおり届け出ます。 ○○株式会社 吹田工場 工 場 等 の 名 称 ※整 ( 電話番号： 6384‐○○○○ ( 郵便番号： 564‐○○○○ ) 吹田市泉町×-○-□ 工業地域 工場等の所在地 ( 用途地域： 着 年 工 騒 振 音 動 予 定 日 又 の は 別 月 平成 年 1 騒音 2 振動 月 ) ) 日 理 番 号 ※受 理 年 月 日 ※施 設 番 号 ※審 査 結 果 ※備 騒音又 は振動 の防止 の方法 変更前 別紙1のとおり 変更後 別紙2のとおり 平成 年 月 日 考 添付書類 １ 工場又は事業場の付近の見取図 ２ 工場又は事業場の敷地内の建物等の配置図（建物の構造を付記すること。） ３ 届出施設の設置場所を記載した工場又は事業場の平面図 ４ 届出施設の構造概要図 備 考 １ 氏名（法人にあっては、代表者の氏名）の記載を自署で行う場合は、押印を省略することが できます。 ２ 騒音又は振動の防止の方法の欄の記載については、できる限り図面、表等を利用すること とし、変更前及び変更後の内容を対照させること。 ３ ※印の欄には、記載しないこと。
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