ＪＡＦ公認 加盟クラブ グラベルモータースポーツクラブ ドライバー 同乗者 ふりがな 性別 年 氏 月 日生 職業又は 血液型 ふりがな 年 女 〒 ℡（ ） － 〒 ℡（ ） － 才 型 氏 月 日生 名 職業又は 〒 ℡（ ） － 〒 ℡（ ） － 年齢 血液型 男 女 現住所 勤務先 運転免許証 性別 男 名 現住所 年齢 才 型 勤務先 種別 ＮＯ・ 登録番号 年 月取得 車両名、型式 参加クラス 軽自動車クラス ・ 普通車クラス ドライバー 署名 同乗者 署名 誓 約 書 私は、本大会特別規則書ならびにＦＩＡの国際モータースポーツ競技規則およびＪＡＦ国内競技規則に同意します。また、競技参加に当り関連して起こった死亡、負傷、その他の事故で私自身および同乗者の受けた損害に ついて、決してＪＡＦ，オーガナイザーおよび大会役員、係員、大会関係者ならびに他の競技者などに対して非難したり、責任を追及したり、損害賠償を要求したりしない事を誓約いたします。万一私が事故をひき起した場 合、事故に起因するすべての賠償責任を負う事を上記署名、捺印をして誓約いたします。なお、この事は事故が上記団体または大会役員の手違いなどに起因した場合であっても変わりません。また、運転者は本大会につ いて標準能力を持っている事ならびに参加車両についてもコース、又はスピードに対して適格である事を誓います。 主催者記入欄 受付日 受付ＮＯ 参加料 ゼッケン 参加クラス 軽自動車クラス ・ 普通車クラス
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