別記第４号様式（第１２条関係） 一般社団法人広島県作業療法士会 役 員 種 別 会 長 ・ 役員選挙候補届 副会長 ・ 理 事 ・ 監 ふ り が な 性 候補者氏 名 現 住 事 男 別 ・ 女 所 勤務先名 称 生 年 月 日 大正・昭和 年 月 日生まれ（ 才） 上のとおり、立候補の届け出をします。 平成 年 月 日 氏 名 印 一般社団法人広島県作業療法士会 選挙管理委員長 長尾 真伸 様 用紙サイズはＡ４版とする
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