別記第４号様式（第１２条関係）
一般社団法人広島県作業療法士会
役 員 種 別
会
長
・
役員選挙候補届
副会長
・
理
事
・
監
ふ り が な
性
候補者氏 名
現
住
事
男
別
・
女
所
勤務先名 称
生 年 月 日
大正・昭和
年
月
日生まれ（
才）
上のとおり、立候補の届け出をします。
平成
年
月
日
氏
名
印
一般社団法人広島県作業療法士会
選挙管理委員長
長尾
真伸
様
用紙サイズはＡ４版とする