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特定粉じん排出等作業添付書類チェックリスト
□位置が分かるものとなっているか？
□事業場の位置図
（ゼンリン住宅地図、インターネット地図等）
□特定粉じん排出等作業の対象となる建築物等の部分の見取図で、主要寸法及び
特定建築材料の使用箇所が記載されている
添
付 □見取図
書
類
□作業場の隔離又は養生の状況、前室及び掲示板の設置状況が示さ、主要寸法、
隔離された作業場の容量（m3）並びに集じん・排気装置の設置場所及び排気口
の位置が記入されている
□事前調査結果報
□施工業者が発注者に対して報告したものの写しであること
告書の写し
□分析結果報告書 □分析機関が発行したものの写しであること
□掲示板の見本
□事前調査の内容、特定工事の作業の方法が記載されていること
□作業計画書
□特定粉じん排出等作業全ての個別具体的な内容（事前準備工事、養生、集塵機
等の設置、除去作業、清掃等）が記載されていること
□作業工程表（日
□特定粉じん排出等作業の工程を明示した特定工事の工程の概要が分かるもの
程表）
□測定時期、測定地点数、測定場所、測定機関名が記載されていること
□環境調査計画
□上記見取り図上に、測定地点が示してあること
□特定工事を施工する者の現場責任者の氏名及び連絡場所が記載されていること
□緊急連絡先等
□下請負人が特定粉じん排出等作業を実施する場合、当該下請負人の現場責任者
の氏名及び連絡場所が記載されている
□発注者の担当者の氏名及び連絡場所が記載されている
□特別管理産業廃棄物管理責任者、廃棄物の保管場所、処理委託先等が記載され
ている
□上記見取り図上に、廃棄物の保管場所が示してあること
□廃棄物処理計画
□委託先である廃棄物処理業者の処理業（産業廃棄物収集運搬業、産業廃棄物処
分業）の許可証の写しが添付されていること
□特別管理産業廃
棄物管理責任者講 □特別管理産業廃棄物管理責任者が受講している講習会の修了証であること
習会修了証の写し
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