様式第４号（第４条関係） 世 帯 申請者 氏名 調 書 本人 氏名 氏 名 生年月日 本 個人番号 本人と の続柄 職 業 所得税額 人 備 考 円 の 円 属 す 円 る 円 世 帯 円 構 円 成 円 円 世 帯 外 扶 養 義 務 者 円 円 円 ※１ 世帯外扶養義務者備考欄には、世帯外扶養義務者の住所を記入してください。 ※２ この調書には、生活保護法による保護を受けている場合にはその証明書、その他の場合 には所得税または市町村民税の課税状況がわかる書類（源泉徴収票、確定申告書の写し、 所得課税証明書など）を添付してください。 ※３ 次の同意欄に署名することにより、上記の書類の添付を省略することができます。 ただし、他の市町村で課税されている方などについては、省略できない場合があります。 私と世帯員の市町村民税の課税状況について、調査を受けることに同意します。 同意者氏名(自署) 電話 － － ※調査により収集した課税資料は、国及び県の負担金の算定に使用するものであり、 その他の目的には使用いたしません。
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