Abtretungserklärung der Patientin / des Patienten Hiermit trete ich: Name: ___________________________________________________________________________ Vorname:___________________________________________________________________ Geburtsdatum:_______________________________________________________________ Versichertennummer:__________________________________________________________ meine Ansprüche auf Festzuschüsse nach § 55 SGB V gemäß dem genehmigten Heil- und Kostenplan vom: ___________________________________________ gegenüber der Krankenkasse: ___________________________________________________ und/ oder meine Ansprüche auf Erstattung nach den Bestimmungen des Vertrages mit der privaten Versicherung oder Zusatzversicherung entsprechend der Erstattungszusage vom: _________________________________________ gegenüber der Versicherung: ___________________________________________________ Versicherungsnummer: ________________________________________________________ an die Firma eventus GmbH Paul-Wassermann-Str. 3 81829 München ab. Die Firma eventus GmbH nimmt die Abtretung erfüllungshalber an. Außerdem erkläre ich mich einverstanden dass die gesamte finanzielle Abwicklung des Behandlungsfalles durch eventus erfolgt. Insoweit erteile ich der eventus GmbH auch Auftrag und Vollmacht. Zahlungen direkt an den Zahnarzt erfolgen nicht. Meinen Eigenanteil begleiche ich mit befreiender Wirkung deshalb an: Firma eventus GmbH Paul-Wassermann-Str. 3 81829 München __________________________ Ort, Datum ______________________________ Name und Vorname des Patienten
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