Einwilligungserklärung

Einwilligungserklärung
Ich bin damit einverstanden, dass meine personenbezogenen Daten (inkl. Behandlungs- und
Befunddaten) unter Berücksichtigung meiner separat erteilten Schweigepflichtsentbindung zu
folgenden Zwecken erhoben, verarbeitet und genutzt sowie an die Zahnarztpraxis Dr. Stuchlik,
die gesetzliche Krankenversicherung und ggf. private Krankenversicherungen oder
Zusatzversicherungen weitergegeben bzw. übermittelt und dort ebenfalls zu den folgenden
Zwecken verarbeitet und genutzt werden:
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Durchführung der Behandlung
Nachweis der vereinbarungsgemäßen Durchführung der Behandlung
zu Abrechnungszwecken
zu Erstattungszwecken
Außerdem bin ich damit einverstanden, dass die ermittelten und aufbereiteten
Patientendaten durch die Praxis Dr. Jan Stuchlik zu obengenannten Zwecken an eventus, die
gesetzliche Krankenversicherung und ggf. private Krankenversicherungen oder
Zusatzversicherungen weitergegeben bzw. übermittelt und dort verarbeitet und genutzt
werden dürfen.
Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die im Rahmen der vorstehend genannten Zwecke
erhobenen
persönlichen
Daten
meiner
Person
unter
Beachtung
des
Bundesdatenschutzgesetzes (BDSG), erhoben, verarbeitet, genutzt und übermittelt werden.
Ich bin zudem darauf hingewiesen worden, dass die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung
meiner Daten auf freiwilliger Basis erfolgt. Ferner, dass ich mein Einverständnis ohne für mich
nachteilige Folgen verweigern bzw. jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann.
Mir ist bekannt, dass ein Widerruf meiner Einwilligungserklärung jedoch nicht die Abwicklung
einer bereits durchgeführten Behandlung, um deren Abwicklung ich die eventus GmbH
gebeten habe, betrifft. Widerrufe ich zu Beginn des Verfahrens meine Einwilligungserklärung,
kann keine Behandlung unter Mitwirkung der eventus GmbH und den damit verbundenen
Konditionen durchgeführt werden. Meine Widerrufserklärung werde ich richten an:
eventus GmbH
Paul-Wassermann-Str. 3
81829 München
Im Fall des Widerrufs werden mit dem Zugang meiner Widerrufserklärung meine Daten
sowohl bei der eventus GmbH als auch bei Zahnarztpraxis Dr. Stuchlik gelöscht sofern keine
gesetzlichen Vorgaben dagegen sprechen. Eine Löschung der Daten erfolgt automatisch
sobald die gesetzliche Aufbewahrungsfrist entfällt.
--------------------------------------Ort, Datum
---------------------------------------------Name und Vorname des Patienten

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