AMMERLÄNDER VERSICHERUNG Makler/Vermittler-Nr. Bahnhofstraße 8, 26655 Westerstede Telefon 0 44 88 / 5 29 59-50, Fax 0 44 88 / 5 29 59-59 Internet: www.ammerlaender-versicherung.de seit 1923 E-mail: [email protected] Versicherungsschein-Nr. Zusatzantrag Elementarschadenversicherung Versicherung gegen Schäden durch Überschwemmung, Erdbeben, Erdsenkungen, Erdrutsch, Schneedruck, Lawinen und Vulkanausbruch. Dieser Zusatzantrag gilt nur in Verbindung mit dem Antrag vom Verbundene Hausratversicherung (VHB 2012) . auf . Verbundene Wohngebäudeversicherung (VGB 2012 - Wert 1914) Versicherungsbeginn . . ACHTUNG: Der Versicherungsschutz beginnt einen Monat nach Versicherungsbeginn! Antragsteller . Herr Frau Name Vorname Straße PLZ, Wohnort Telefon E-Mail . Geburtsdatum deutsch Staatsangehörigkeit Versicherungsort (falls abweichend von o.g. Anschrift) Sonstige Selbstbehalt Die Höhe des Selbstbehalts je Schadenfall beträgt nach § 12 der Besonderen Bedingungen für die Versicherung weiterer Elementarschäden in der BWE 2012: 10 % der Schadensumme; mind. 250,- EURO, max. 1.500,- EURO. Fragen zu den versicherten Gefahren War das Versicherungsgrundstück in den letzten 10 Jahren von Schäden betroffen, die entstanden sind durch Überschwemmung ja nein Erdsenkung ja nein Schneedruck ja nein Erdrutsch ja nein Lawinen ja nein Vulkanausbruch ja nein Rückstau ja nein Sicherheitsvorschriften Zur Vermeidung von Überschwemmungsschäden sind wasserführende Anlagen auf dem Versicherungsgrundstück freizuhalten und Rückstausicherungen gem. der jeweils geltenden Landesbauordnung und der örtlichen Entwässerungssatzung stets funktionsbereit zu halten. Die Nichtbeachtung führt zum Verlust des Versicherungsschutzes. Besondere Bedingungen Es gelten folgende Bedingungen, die dem Vertrag zuzuordnen sind: O Besondere Bedingungen für die Versicherung weiterer Elementarschäden (BWE 2012) O Satzung der Ammerländer Versicherung VVaG. Bitte beachten Unrichtige Beantwortung von Fragen nach Gefahrumständen sowie arglistiges Verschweigen auch sonstiger Gefahrumstände können den Versicherer berechtigen, den Versicherungsschutz zu versagen. Die Vertragsgrundlagen „Besondere Bedingungen für die Versicherung weiterer Elementarschäden“ (BWE 2012) werden anerkannt und auf Wunsch ausgehändigt oder mit der Police versandt. ELE_Zusatz_01_13 Unterschriften Ort und Datum Unterschrift des Antragstellers Unterschrift des Vermittlers