HOCHSCHÜLERINNENSCHAFT AN DER MEDUNI WIEN NEUES AKH, EBENE 6M WÄHRINGER GÜRTEL 18-20 1090 WIEN +43 (1) 40160 71000 UV(AT)OEHMEDWIEN.COM WWW.OEHMEDWIEN.COM HÄRTEFONDS DER ÖH MED WIEN UND MEDUNI WIEN ANSUCHEN wegen finanzieller Notlage sozialer Bedüftigkeit Ausfall aus dem Sozialversicherungssytem plötzlich erhöhte Mietkosten _______________________________ _______________________________ ____________________________ Vorname Nachname E-Mail ________________________________________________________________ ____________________________ Adresse Telefonnummer ________________________________________________________________ ____________________________ Staatsbürgerschaft Geburtsdatum ________________________________________________________________ ____________________________ Matrikelnummer Studienrichtung/Kennzahl Summe der ECTS des letzten Jahres ______________________ 1 Familienstand Kinder Lebensgemeinschaft ledig verheirtatet getrennt lebend geschieden verwitwet nein ja: Name sowie Geburtsdatum ____________________________ ____________________________ davon in ____________________________ deinem Haushalt lebend: ______ Einkommen der/s AntragstellerIn der letzten 6 Monate __________________________ € Kontostand __________________________ € Kontoinhaber _____________________________________________________________ IBAN _____________________________________________________________ BIC _____________________________________________________________ Studiengebühren Beizulegen: 363,36€ - fortlaufende Kontoauszüge der letzten 3 Monate Anmerkungen der Sachbearbeiter_innen: Anmerkungen (wird von einem/r Mitarbeiter_in der ÖH Med Wien ausgefüllt): Bilanz: Beizulegende Unterlagen in Kopie! Bei unvollständigen Beilagen oder Unterlagen – vor allem die finanzielle Situation betreffend – wird der Antrag aus Zeitgründen ohne Begründung abgelehnt Zugelassen im aktuellen Studium seit _______________________________________________________________ Hast du die Studienrichtung schon einmal gewechselt? nein ja Wenn ja: ursprüngliche Studienrichtung und Datum des Studienwechsels: _________________________________________________________________________________________________ 2 Beizulegen sind: - Inskriptionsbestätigung / Studienbuchblatt - Studierendenausweis - Sammelzeugnis - Bestätigung über Beurlaubung / Diplomarbeit / Dissertation - Heiratsurkunden / Scheidungsurteil - Meldezettel des Antragstellers - Meldezettel der im Haushalt lebenden Kinder - Geburtsurkunden der Kinder - Wenn relevant: Vaterschaftsanerkennung für im Haushalt lebende Kinder Angaben zu den Eltern bzw. zum/r Partner_in _____________________________________________ _____________________________________________ Name der Mutter Adresse _____________________________________________ _____________________________________________ Beruf monatl. Einkommen (ca.) _____________________________________________ _____________________________________________ Name der Vaters Adresse _____________________________________________ _____________________________________________ Beruf monatl. Einkommen (ca.) _____________________________________________ _____________________________________________ Name des/der Partner_in Adresse _____________________________________________ _____________________________________________ Beruf monatl. Einkommen (ca.) 3 Beizulegen sind: - Meldezettel der Eltern - Meldezettel des Partners - Einkommensnachweis Einkünfte und Ausgaben Beziehst du Studienbeihilfe? nein ja Wenn ja, wie viel: __________________ € monatlich Wenn nein, warum nicht? ______________________________________________ Höhe der monatlichen Einkünfte des Haushalts (auch deines Partners / deiner Partnerin Aus Erwerbstätigkeit: _________________________ Arbeitslosengeld / Notstandshilfe: _______________ Pensionen, Renten: ____________________________ Karenzgeld / Kindergeld: _______________________ Wohnbeihilfe: ________________________________ Familienbeihilfe (eigene / Partner_in): ____________ Familienbeihilfe für Kinder: _____________________ Alimente: _____________________________________ Unterstützungen von Eltern/Verwandten/Freunden: ________________________________________________ Unterstützungen von Bund, Land, Gemeinde oder anderen Stellen: __________________________________ nicht monetäre Unterstützungen: ________________________________________________________________ andere (z. B. Ferial- oder Gelegenheitsjobs, Spenden, etc.): _________________________________________ _____________________________________________ Summe aller Einkünfte pro Monat 4 Beizulegen sind: - Arbeitsvertrag - Stipendienbescheid - Alimentationsvereinbarung - Pensionsbezugsnachweis - Karenzbezugsnachweis - Belege vom Sozialamt Höhe der monatlichen Ausgaben des Haushalts Miete: _______________________________________ Energie/Heizung: ______________________________ Haushaltsversicherung: ________________________ Rundfunk- und Fernsehgebühr: __________________ Krankenversicherung: __________________________ Studienbezogene Kosten: _______________________ Lebenserhaltungskosten: _______________________ Fahrtenkosten: ________________________________ Kinderbetreuungskosten: ______________________ Sonstiges: _____________________________________ Zwingend notwendige einmalige Ausgaben (Medikamente, Gerichtskosten, amtliche Gebühren etc.): _______________________________________________________________________________________________ _____________________________________________ Summe aller Ausgaben pro Monat Beizulegen sind: - Alle Ausgaben sind durch Rechnungen oder Verträge zu belegen. 5 Angaben zu deiner Wohnung Hauptmiete Untermiete Studierendenheim Wohngemeinschaft Eigentum Wohnungsgröße (in m²) _______ Mit wievielen Menschen lebst du zusammen: _______ Beizulegen sind: - Mietvertrag / Heimbenützungsvertrag Hast du von der ÖH oder von anderen Stellen (z. B.: Caritas, AAI, ÖAD, WUS, BM:BWK, Landesregierung, AK usw.) in den letzten 12 Monaten eine finanzielle Unterstützung bekommen? nein ja: von wem, wieviel und wann: ______________________________________________________________________________________________ Begründung des Antrages (Darstellung deiner Notlage): ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Beizulegen sind: - Weitere Belege deiner Notlage (z.B.: ärztliche Bestätigung, Diebstahlanzeige, Therapie- oder Behandlungskostennachweis, Bestätigung des Mietrückstands o.ä.) Ich bestätige durch meine Unterschrift die Richtigkeit der Angaben. Insbesondere bestätige ich, keine nicht angeführten Einkünfte zu beziehen, sowie keine anderen Konten, oder Vermögen als angegeben zu besitzen. ___________________________ _________________________________________ Ort, Datum Unterschrift 6 Checkliste – Beilagen und Rechnungen: - Studienbuchblatt / Inskriptionbestätigung - Sammelzeugnis - Kopie des Studierendenausweis - Bestätigung über Diplomarbeit / Dissertation - Meldezettel des Antragstellers - Mietvertrag / Vereinbarung - Heiratsurkunde / Scheidungsurteil - Meldezetterl der im Haushalt lebenden Kinder - Geburtsurkunde der Kinder - Meldezetter der Eltern - Meldezettels des/der Partner_in - Einkommensnachweis der Eltern - Einkommensnachweis des/der Partner_in - Einkommensnachweis des/der Antragsteller_in - Arbeitsvertrag / Werksvertrag / Honorarnote - Stipendienbescheid - Alimentationsvereinbarung - Pensionsbezugnachweis - Karenzbezugnachweis - Belege vom Sozialamt - Fortlaufende Kontoauszüge der letzten 3 Monate - Fahrtkosten - Beleg über Krankenversicherungskosten - Telefon - Strom / Gas - Internet - Miete 7
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