Ergänzungsblatt zur Anmeldung zum Bezug einer Ergänzungsleistung zur AHV oder IV-Rente Auslandaufenthalte, Vermögen und Leistungen im Ausland Name Vorname Strasse PLZ / Ort Sozialversicherungsnummer 756. 1. Hatten Sie Wohnsitz im Ausland? Ja Nein Wenn ja, vom bis in vom bis in 2. Waren Sie nach dem 20. Altersjahr im Ausland erwerbstätig? Ja Nein Wenn ja, Jahre Land Tätigkeit Arbeitgeber Jahre Adresse Land Tätigkeit Arbeitgeber Adresse Weshalb haben Sie die berufliche Tätigkeit vor der Einreise in die Schweiz unterbrochen? Unfall Krankheit Arbeitslosigkeit Wegzug in die Schweiz andere Gründe 3. Haben Sie in ausländischen staatlichen Rentenversicherungen Beitrags- bzw. Versicherungszeiten zurückgelegt? Ja Nein Wenn ja, in welchen? Ergänzungsblatt 01.2017 1/ 2 -2- 4. Haben Sie sich für den Bezug einer ausländischen Versicherungsleistung angemeldet? (Entsprechende Unterlagen sind beizulegen) Wenn ja, wo? Ja Nein Ja Nein Ja Nein Wann? 5. Beziehen Sie eine ausländische Versicherungsleistung? (Entsprechende Unterlagen sind beizulegen) Wenn ja, welche? 6. Besitzen Sie Grundstücke oder andere Vermögenswerte im Ausland? Wenn ja, wo und welcher Art sind die Grundstücke? (Entsprechende Unterlagen sind beizulegen) 7. Bemerkungen Ort und Datum Unterschrift des/der Versicherten Löschen Ergänzungsblatt 01.2017 Drucken 2/ 2
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