さつきカード発行申込書

　様式 S-1C-C
さつき工業協同組合　行　FAX:03（5269）2210
※下覧は、さつき工業協同組合処理欄（お客様は記入しないでください）
私は「さつきカード利用約款」に同意の上、さつきカードを申込み致します。
さつきカード発行申込書
（GSカード同時発行兼用）
平成　年　月　日
受付No.
カードの種類
□ さつきＳカード
□ 社名入りＵＣ　・　ＴＳ
□ 社名なしＵＣ　・　ＴＳ
組合員名
御担当者
電話番号
希望発行枚数
車両番号
NO
車載器管理番号
□　継続して利用する予定
□　実績によりコーポへ
□　一時利用
□　コーポから切換
登録手数料
取扱手数料
枚
部　署　別
★GS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
さつきＳカード申し込みの方のみ、該当する欄にチェックを入れてください。
※左側欄は必須（さつきＳカード用）
さつきＳカード・オプション：※
□ 車両番号を印字
□ 社名のみ印字（全角で20文字以内）
□ 部署を印字（全角で13文字以内）
□ 社名　+　連番（社名横）の印字（全角で20文字以内）
□ その他
□ 社名　+　連番（社名下）の印字（連番は全角4文字以内）
（添付書類）　車検証　・　車載器セットアップ証明書　（セットアップしたものに限ります）
注：ＯＲＳＥ（財団法人　道路システム高度化推進機構）に
登録された車載器管理番号でないと登録できません。
□ 印字は不要
↓社名（連番含む）を１マス１文字でご記入ください。
組合処理欄（お客様は記入しないでください）
営業担当(印)
事務受付(印)
事務処理(印)
※：印字内容の変更によるカードの再発行につきましては登録・年間手数料が発生しますのでご注意ください。
★ＧＳカードも同時発行する場合は、上表右の「ＧＳ」欄に該当するアルファベットを記入して下さい。
Ｅ：エネオスカード
Ｉ：出光カード
Ｃ：コスモカード
Ａ：アクセスカード
平成21年4月改正

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