柏市心身障害者自動車燃料費助成申請書
平成　年　月　日
柏市長 あて
住所：
申請者
氏名：
対象者との続柄（
)
柏市心身障害者自動車燃料費助成の申請をします。
利用券番号
生年 （明・大・昭・平）
月日
年
月
氏 名
対
住 所
象
〒
－
身障手帳番号
者
療育手帳番号
精神手帳番号
身障障害区分
療育障害程度
日生
電話番号（
第
第
第
）
号
号
号
身障障害程度
精神障害程度
運 転 者
対象者との続柄（
車両番号
燃 料 別
）
ｶﾞｿﾘﾝ・軽油・ＬＰＧ
住民税額・住民票確認同意書
私(
対象者)
と同一生計者は，申請時から資格を喪失するまで，柏市心身障害者自動車燃料費助成の
受給資格確認に必要な住民税額の課税状況及び住民票を貴職が公簿等で確認することについて同意します。
柏市長　あて
対象者
氏名
※市民税額
氏名
続柄
※市民税額
氏名
続柄
※市民税額
同一生計者
備　考
手
帳
車検証(
写) 免許証(
写)
住
基
市 民税
（注）添付書類
１　自動車検査証の写し
２　運転免許証の写し
３　税証明書
申請年度の前年度の課税状況が確認できない場
合は，税証明書又は市民税額を確認できるもの。
※印は職員記入欄

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