入試相談用紙 PDF（印刷・手書き用） - 帝京大学系属帝京中学校・高等

帝京高等学校
平成28年度入試　相談用紙
TEL
03(3963)7734
入試広報室直通
FAX
03(3963)7735
入試広報室直通
平成　年　月　日
立
志望コース
文理
入
試
型
別
推薦
入試
中学校
フリガナ
名
1学期
男前期
特進
併願
インターナショ
優遇
ナル
文理
推薦
入試
女
調査書
の評定
1学期
男前期
特進
併願
インターナショ
優遇
ナル
文理
推薦
入試
女
調査書
の評定
1学期
男前期
特進
併願
インターナショ
優遇
ナル
文理
推薦
入試
女
調査書
の評定
1学期
男前期
特進
併願
インターナショ
優遇
ナル
文理
推薦
入試
女
調査書
の評定
1学期
男前期
特進
併願
インターナショ
優遇
ナル
◇
◇
◇
◇
記載責任者
５
特別活動等の記録
性
外科１年次
3年次国社数理音美保体技家国英
２年次学級活動・生徒会活動・部活動・学校行
別
語会学科楽術健育術庭語語合
計３年次事・その他
教科の評定
志望者氏名
姓
TEL
女
調査書
の評定
欠席日数
日
印
検定級
指導上参考となる諸事項
英語　漢字　数学　検定（　）級
英語　漢字　数学　検定（　）級
検定（　）級
日
日
日
英語　漢字　数学　検定（　）級
英語　漢字　数学　検定（　）級
検定（　）級
日
日
日
英語　漢字　数学　検定（　）級
英語　漢字　数学　検定（　）級
検定（　）級
日
日
日
英語　漢字　数学　検定（　）級
英語　漢字　数学　検定（　）級
検定（　）級
日
日
日
日
日
「志望コース」「入試型別」「性別」「検定級」の各欄は、該当するものを○で囲んでください。
3年次の「教科の評定」は1学期（前期）、調査書の評定の双方をご記入ください。
欠席日数は第3学年だけでなく、各学年の日数をご記入ください。
本紙に記載された「個人情報」は入学試験の運営以外には使用せず、一定期間が過ぎた後に適切なやり方で破棄することをお約束します。
英語　漢字　数学　検定（　）級
英語　漢字　数学　検定（　）級
検定（　）級

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