入園児調査票

■入
園
児
調
査
票
※受付番号 - ※
印
以
外
を
ご
記
入
く
だ
さ
い
（記入年月日 20
・・）
フリガナ
男
・
女
幼児氏名
（200 ・・生）
フリガナ
本人との続柄
代表保護者名
町
市
入園時の住所
〒
（ - ）
電話（） -
上記の校区
小学校区
通園方法
・徒歩
・園バス
・自家用車
・その他
家族（本人以外）
続柄氏名
職業等（簡単に）
父外でお勤め自宅でお仕事その他健康保険の種別
毋外でお勤め自宅でお仕事その他・国保
外でお勤め自宅でお仕事通学通園その他・健保
外でお勤め自宅でお仕事通学通園その他外でお勤め自宅でお仕事通学通園その他・共済
外でお勤め自宅でお仕事通学通園その他外でお勤め自宅でお仕事通学通園その他主な病歴
・その他
【自宅付近の略図】
薬品、食品等のアレルギー・アトピー
・なし・あり↓
食事制限など
身体、健康等で留意する点
他の幼稚園等の経歴
なし・あり
→
園名
期間・・【※幼稚園記入欄】
・・
入園
・・
転入園
・・
卒園
・・
退園
・・
※備考
★この調査票にご記入いただいた個人情報は厳正に管理し、下記の目的以外には使用いたしません。
幼児の教育、安全管理、健康管理、クラス編制、進学指導、家庭との連絡、日誌・学籍簿等記録の作成

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