（【組】様式 1-①） 東海大学 学長 殿 承認日： 札 旭 代 高 湘 受付番号 伊 沼 清 熊 阿 ｰ組 東海大学 遺伝子組換え実験安全委員会 委員長之印 （いずれかに○印） 承認番号 組 遺伝子組換え実験計画書 2015 年 新規申請 実 験 責 任 者 〒259-1193 神奈川県伊勢原市下糟屋１４３ 所属部局名・職 医学部・基礎医学系・教授 研究代表者名 東海 太郎 実験課題名 RMCEを用いたA遺伝子導入マウスの作製 実験実施期間(西暦） 遺伝子組換え実験 安全講習会参加 連絡担当者名 2014 年 印 4 月 1 有/無 ：（内線・PHS 7777 2019 日 から 年 3 ） 月 31 日 ※原則として５年以内 2014 年 ※遺伝子組換え実験安全講習会参加の有/無に○を記入の上、有の場合、直近に受講した年を記入のこと。 東海 太郎 （内線・PHS 7777 ○微生物・培養細胞を宿主とする実験 実 験 区 分 研究目的 ) 所属部局所在地 1 日 教育目的 実験種別 組14-046-15 変更申請 （ 前回 承認番号： 2 月 （e-mail： [email protected] ） 未同定遺伝子組換え実験 ） Ｐ１ ＬＳＣ Ｐ２ ＬＳ１ Ｐ３ ＬＳ２ Ｐ４ その他 同定済み遺伝子組換え実験 物理的 封じ 込め 大量培養実験 ○動物使用実験 作成 接種 ○植物使用実験 作成 接種 所 在 地 実験実施機関 機 関 名 機関代表者名 所 在 地 〒 259-1292 東 海 大 学 学 長 山田 清志 〒 259-1193 伊勢原 校舎 伊勢原 校舎 実 験 場 所 校舎・部屋番号 神奈川県平塚市北金目4-1-1 神奈川県伊勢原市下糟屋143 7 号館 7 号館 2 階 7E1、2 室 2 階 実験棟：777・778 室 校舎 号館 階 室 校舎 号館 階 室 校舎 号館 階 室 校舎 号館 階 室 校舎 号館 階 室 校舎 号館 階 室 2015/1/13 １ 実験従事者名 東海 太郎 東海 花子 東海 次郎 宿主及びその取扱経験年数 所属部局・教室・職（身分） 医学部・基礎医学系・教授 医学部・基礎医学系・講師 医学部・基礎医学系・助教 遺伝子組換え 実験経験 （【組】様式 1-②） 遺伝子組換え実 験安全講習会参 加 宿主名 経験年数 有／無 経験年数 有／無 年 大腸菌 25年 有 25年 有 2014 動物（マウス） 25年 有 15年 有 2014 有 10年 有 2014 大腸菌 15年 動物（マウス） 15年 大腸菌 10年 動物（マウス） 10年 実 験 従 事 体 制 ＊研究代表者を含めて記入のこと ＊宿主として使用する生物種等 ＊遺伝子組換え実験の 遺伝子組換え実験安 ＊実験経験数の有無に限らず、東海大学で初めて遺伝子組換え実験計画に の取扱い経験の有無・経験年数 経験の有無ならびに経験 全講習会参加の有/ 係わる者は別途「様式２」の提出が必要です。 を記入。 年数を記入。 無と、直近に受講した 年を記入。 「有」に丸を付けた場合、教育・研究支援センター所属の 生命科学統合支援センターへの遺伝子組換え実験の業務依頼の有無と依頼内容項目 遺伝子組換え実験従事者リスト、及び共有実験室の一覧 表（見取り図を含む）、は事務方で添付します。上の実験 有／無 *有／無 に○を記入の上、有の場合、以下に依頼内容項目を記入のこと。 従事者名に支援センターの職員名を記入する必要はあり 遺伝子組換え実験の業務依頼内容の項目 ません。 Cre依存的誘導型A発現マウス作製(組換えES細胞からのキメラマウス作製)を支援センターに依頼する。 実験の目的 実験の概要 Rosa26遺伝子座にA遺伝子を挿入することにより、発現量を揃えた、Cre依存的なA分子発現動物を作製し、肝 遺伝子改変動物作製や組換えウイ 組織傷害後に誘導される肝再生過程におけるA分子の機能を検討する。 ルス作製等を外部機関に依頼する 場合には、その依頼先と内容を記 入する。 Recombinase-mediated cassette exchange (RMCE)により、Rosa26遺伝子座にfloxed-STOPを含むA遺伝子を挿入 し、Cre依存的誘導型A発現マウスを作製する。Cre依存的に発現誘導されたA分子の肝組織再生への影響を調べ る。 ＊ 遺伝子組換え実験に関係することを中心に実験の概要を記入すること。 遺伝子組換え実験を機関外に依頼する場合（遺伝子操作マウスの清浄化も含まれます）は、、依頼先を明記すること。 当該遺伝子組換え実験 を行う必要性 ＊大量培養実験 ・ 組換え体を動植物に接種する実験 ・ 脊椎動物の蛋白性毒素産生遺伝子を扱う実験が含まれる場合は、当該実験を 行う必要性について簡潔に記入のこと。 本実験が大臣確認実験 となる事由 （該当しない場 合は［斜線］を記入） ＊遺伝子組換え実験の規制に関する省令等のどの項目に該当するか記入すること。 2015/1/13 ２ (【組】様式１－③） 核酸供与体 ・ ベクター ・ 宿主の組み合わせ 番 号 核酸 供与体 供与 核酸 （生物種名・ 系統名等） （ｹﾞﾉﾑDNA ・ ｃDNA ・ 合成DNA等） 未同定 核酸の遺伝 子組換え実 験に係る 単離予定の 遺伝子名等 ＊注１ 1 2 マウス マウス cDNA cDNA 同定済み 核酸の遺伝 宿主 ベクター 子組換え実験 に係る （構造図を （生物種名等 遺伝子名等 添付のこと） を記入） ＊注２ A分子 A分子 実験室 封じ込め レベル ＊注４ 生物 学的 物理 学的 B1(EK1) P1 ＊注３ pBR322派 生体 E. coli pBR322派 生体 マウス 該当せず マウス cDNA B分子 pBR322派 生体 E. coli B1(EK1) 4 マウス cDNA B分子 pBR322派 生体 マウス 該当せず Neomycin耐 pBR322派 性 生体 E. coli Neomycin耐 pBR322派 性 生体 マウス pBR322派 生体 E. coli pBR322派 生体 マウス pBR322派 生体 E. coli pBR322派 生体 マウス 6 7 8 9 10 E. coli E. coli ゲノム ゲノム バクテリオ ファージ ゲノム バクテリオ ファージ ゲノム バクテリオ ファージ ゲノム バクテリオ ファージ ゲノム loxP loxP attB attL/R 添付 する 別紙 様式 号館 ・階・ 部屋番号 （いずれか Ⅰ・Ⅱ に○印） の番 号 7E1・2, CGEHD・ 777,778 7E1・2, CGEHD・ 777,778 1 ２ ３ ４ 1 ２ xx ３ ４ 7E1・2, 1 ２ 別紙様式 Ⅰ及びⅡに付加し P1 CGEHD・ た番号を記入します 777,778 ３ ４ 3 5 P1A 実験 分類 (クラス) B1(EK1) 該当せず B1(EK1) 該当せず B1(EK1) 該当せず P1A P1 P1A P1 P1A P1 P1A 7E1・2, CGEHD・ 777,778 7E1・2, CGEHD・ 777,778 7E1・2, CGEHD・ 777,778 7E1・2, CGEHD・ 777,778 7E1・2, CGEHD・ 777,778 7E1・2, CGEHD・ 777,778 7E1・2, CGEHD・ 777,778 1 ２ xx ３ ４ 1 ２ ３ ４ 1 ２ xx, xx ３ ４ 1 ２ ３ ４ 1 ２ xx, xx ３ ４ 1 ２ ３ ４ 1 ２ xx, xx ３ ４ ※ 【 核酸供与体 - 宿主 - ベクター - 封じ込めレベル 】の一連の組合せ毎に、「番号」「罫線」でまとめて 相互の関連を明らかにすること。 ※ 遺伝子名の略語は、正式名称を記入した別紙を添付すること。 ＊注１： 核酸混合物から単離しようとする遺伝子名等を記入すること。 ＊注２： 公表されたものであれば文献等を添付すること。 ＊注３： 組換え体を動植物に接種する場合については接種に係る宿主名を○印で示すこと ＊注４： 組合せ毎に生物学的・物理学的封じ込めレベルを記入すること 2015/1/13 ３- P.1 (【組】様式１－③） (【組】様式１－③） 核酸供与体 ・ ベクター ・ 宿主の組み合わせ 番 号 核酸 供与体 供与 核酸 （生物種名・ 系統名等） （ｹﾞﾉﾑDNA ・ ｃDNA ・ 合成DNA等） 未同定 核酸の遺伝 子組換え実 験に係る 単離予定の 遺伝子名等 ＊注１ 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 酵母 酵母 ウシ ウシ ニワトリ ニワトリ CMV CMV クラゲ クラゲ ゲノム ゲノム ゲノム ゲノム ゲノム ゲノム ゲノム ゲノム cDNA cDNA 同定済み 核酸の遺伝 ベクター 宿主 子組換え実験 に係る （構造図を （生物種名等 遺伝子名等 添付のこと） を記入） ＊注２ E. coli pBR322派 生体 マウス pBR322派 生体 E. coli pBR322派 生体 マウス アクチン・プ pBR322派 ロモーター 生体 E. coli アクチン・プ pBR322派 ロモーター 生体 マウス FRT GH PolyA GH PolyA エンハン サー pBR322派 生体 E. coli エンハン サー pBR322派 生体 マウス GFP pBR322派 生体 E. coli pBR322派 生体 マウス GFP ＊注４ 生物 学的 物理 学的 B1(EK1) P1 ＊注３ pBR322派 生体 FRT 実験室 封じ込め レベル 該当せず B1(EK1) 該当せず B1(EK1) 該当せず B1(EK1) 該当せず B1(EK1) 該当せず P1A P1 P1A P1 P1A P1 P1A P1 P1A 実験 分類 (クラス) 添付 する 別紙 様式 号館 ・階・ 部屋番号 （いずれか Ⅰ・Ⅱ に○印） の番 号 7E1・2, CGEHD・ 777,778 7E1・2, CGEHD・ 777,778 7E1・2, CGEHD・ 777,778 7E1・2, CGEHD・ 777,778 7E1・2, CGEHD・ 777,778 7E1・2, CGEHD・ 777,778 7E1・2, CGEHD・ 777,778 7E1・2, CGEHD・ 777,778 7E1・2, CGEHD・ 777,778 7E1・2, CGEHD・ 777,778 1 ２ ３ ４ 1 ２ ３ ４ 1, xx, xx 1 ２ ３ ４ 1 ２ ３ ４ 1, xx, xx 1 ２ ３ ４ 1 ２ xx, xx ３ ４ 1 ２ ３ ４ 1 ２ xx, xx ３ ４ 1 ２ ３ ４ 1 ２ xx, xx ３ ４ ※ 【 核酸供与体 - 宿主 - ベクター - 封じ込めレベル 】の一連の組合せ毎に、「番号」「罫線」でまとめて 相互の関連を明らかにすること。 ※ 遺伝子名の略語は、正式名称を記入した別紙を添付すること。 ＊注１： 核酸混合物から単離しようとする遺伝子名等を記入すること。 ＊注２： 公表されたものであれば文献等を添付すること。 ＊注３： 組換え体を動植物に接種する場合については接種に係る宿主名を○印で示すこと ＊注４： 組合せ毎に生物学的・物理学的封じ込めレベルを記入すること 2015/1/13 ３- P.2 (【組】様式１－③） (【組】様式１－③） 核酸供与体 ・ ベクター ・ 宿主の組み合わせ 番 号 核酸 供与体 供与 核酸 （生物種名・ 系統名等） （ｹﾞﾉﾑDNA ・ ｃDNA ・ 合成DNA等） 未同定 核酸の遺伝 子組換え実 験に係る 単離予定の 遺伝子名等 ＊注１ 21 22 23 24 25 26 27 28 バクテリオ ファージ ゲノム E. coli ゲノム バクテリオ ファージ ゲノム SV40 ゲノム バクテリオ ファージ ゲノム ヒト ゲノム ウサギ マウス ゲノム ゲノム 同定済み 核酸の遺伝 ベクター 宿主 子組換え実験 に係る （構造図を （生物種名等 遺伝子名等 添付のこと） を記入） ＊注２ マウス Hygromycin pBR322派 耐性 生体 マウス f31 integrase pBR322派 生体 E. coli nuclear pBR322派 localization 生体 signal E. coli pBR322派 生体 マウス pBR322派 生体 マウス beta-globin pBR322派 polyA 生体 マウス Cre GH polyA sm22 promoter ＊注４ 生物 学的 物理 学的 該当せず P1A ＊注３ pBR322派 生体 attP 実験室 封じ込め レベル pBR322派 生体 マウス 該当せず B1(EK1) B1(EK1) 該当せず 該当せず 該当せず 該当せず P1A P1 P1 P1A P1A P1A P1A 実験 分類 (クラス) 添付 する 別紙 様式 号館 ・階・ 部屋番号 （いずれか Ⅰ・Ⅱ に○印） の番 号 7E1・2, CGEHD・ 777,778 7E1・2, CGEHD・ 777,778 7E1・2, CGEHD・ 777,778 7E1・2, CGEHD・ 777,778 7E1・2, CGEHD・ 777,778 7E1・2, CGEHD・ 777,778 7E1・2, CGEHD・ 777,778 7E1・2, CGEHD・ 777,778 1 ２ 1 ３ ４ 1 ２ 1 ３ ４ 1 ２ ３ ４ 1 ２ ３ ４ 1 ２ 4, xx ３ ４ 1 ２ 4 ３ ４ 1 ２ xx ３ ４ 1 ２ xx ３ ４ 1 ２ 29 ３ ４ 1 ２ 30 ３ ４ ※ 【 核酸供与体 - 宿主 - ベクター - 封じ込めレベル 】の一連の組合せ毎に、「番号」「罫線」でまとめて 相互の関連を明らかにすること。 ※ 遺伝子名の略語は、正式名称を記入した別紙を添付すること。 ＊注１： 核酸混合物から単離しようとする遺伝子名等を記入すること。 ＊注２： 公表されたものであれば文献等を添付すること。 ＊注３： 組換え体を動植物に接種する場合については接種に係る宿主名を○印で示すこと ＊注４： 組合せ毎に生物学的・物理学的封じ込めレベルを記入すること 2015/1/13 ３- P.3 (【組】様式１－④） 核酸供与体の特徴及 び生物学的リスク 大腸菌、酵母、バクテリオファージ、CMV、SV40、ニワトリ、クラゲ、ウシ、ウサギおよびマウス 由来のcDNAあるいはゲノミックDNAを用いる。CMVおよびSV40は実験分類（クラス２）である が、本実験ではエンハンサー配列、あるいは核移項シグナル配列に限局して使用している ので、病原性などはない。いずれも、毒性・病原性はきわめて低い。 ＊核酸供与体について、物理的封じ込めレベル並びに必要に応じてその特徴、自然界における分布および病原 性、寄生性、腐生性などの実験従事者に対するリスクについて記入すること。また、蛋白性毒素を産生する場合 はＬＤ５０及び毒素遺伝子の構造について記入すること。 単離予定の核酸又は 供与核酸並びにその 産物の特徴及び性質 A分子は生体内で広く発現する。Cre、loxPあるいはfC31、attP/attBはそれぞれバクテリオ ファージ由来DNAリコンビナーゼとその認識配列、FRTは酵母由来のfrpリコンビナーゼ認識 配列、GFPはクラゲ由来緑色蛍光色素、Neo、Hygは大腸菌由来である。トリアクチンプロ モーターとCMVエンハンサーはCAGプロモーターの構成成分である。SV40NLSは、fC31の 核内移行を促す。いずれも細胞毒性等は認められない。 ＊単離・使用する核酸又はその産物等について簡潔な説明を記入すること。また、同定済み核酸の場合は塩基配 列又は同定に至る資料を添付すること。 pBR322派生体/クローニングベクター：既に安全性が確認されたベクターである。 ベクターの特徴、伝達 性、宿主依存性 ＊ベクターの由来・薬剤耐性・特異形質等の特徴、伝達性、宿主依存性について記入し、必要に応じて実験結果・ 文献を添付すること。また、ウイルスベクターの場合は指針における物理的封じ込めレベルを記入すること。 宿主の特徴、遺伝子 交換範囲とその機構 宿主： E.coli K12株； 栄養要求性： 市販培地での生育可、薬剤耐性なし； 至適生育条件： 摂氏37度 マウス： C57BL/6系統； 実験室内で飼育される系統、病原体を持たない安全な実験室系 統 ＊微生物を宿主とする場合は、栄養要求性・薬剤耐性・至適生育条件等の特徴を記入。 ウイルスの宿主として使用する場合は、宿主内における宿主の核酸や共存するウイルス由来の核酸との遺伝情 報の交換の可能性について記入すること。 また、宿主に病原性、発ガン性及び毒素産生性がある場合は、その説明についても記入すること。 宿主－ベクター系の 特徴、生物学的封じ 込めの程度及び不活 化の方法 ＊「認定宿主－ベクター系以外の微生物」を宿主とする「宿主－ベクター系」を用いる場合には宿主の生存能力、 伝搬性、不活化の方法と予測される不活化の効率を記入すること。また、ウイルスを使用する場合にはそのウイ ルスの伝播性に対する生物学的封じ込めの程度を記入すること。 2015/1/13 ４- P.1 (【組】様式 １－⑤） 組換え動植物作出時にお けるＤＮＡ導入の段階及び その方法 ES細胞へは、エレクトロポレーションにより、置換遺伝子およびf31インテグレース発現 ベクターを導入する。 胚盤胞に遺伝子改変ES細胞をマイクロインジェクションする。 ＊組換え動植物を作出する場合に記入すること。卵、胚、種子、生体など核酸導入時の細胞の分化段 階及び導入方法を記入すること。 何らかの表現型等が予想される 場合には、その旨を記入 組換え体又は組換え体を 接種する動植物の特性及 びリスク 導入する遺伝子から発現される蛋白は、病原性や感染性のあるものではない為、特別 なリスクはないものと考えられる。 ＊組換え体又は組換え体の接種により新たに獲得することが予想される形質について記入すること。 感染性、病原性、寄生性、腐生性又は毒素産生性等の形質が変化すると予想される場合は、その旨 明記すること。 大量培養実験に係る組換 え微生物、組換え動植物 又は組換え体を接種した 動植物の封じ込め措置 組換え動物の飼育は、研究機関（東海大学）の認可・指定された飼育施設で維持・繁 殖する。すべての動物は、個体識別（耳・尾カット）を施した上で、クリップでの固定が 可能な蓋付きのケージで飼育する。また、飼育室および施設への出入り口には二重 のマウス返しを設置することにより、万一のケージからの逃亡後も飼育室・飼育施設か ら外には逃亡できないようにする。飼育施設外に搬出する際（採材等のため）には、個 体の入ったケージを規定の運搬箱に入れ、厳重に蓋等をテープで止め、再び逃亡防 止措置の取られた動物実験室に入室後に運搬箱を開封する。 ＊大量培養実験、動植物を用いる実験の場合に記入すること。培養・飼育・栽培時における漏出・逃 亡・飛散防止に係る管理方法、種子・水・排泄物等の不活化等、封じ込め方法について記入すること。 組換え体の実験終了後の 処置 大腸菌：オートクレーブ処理 マウス：焼却処理 2015/1/13 ５ （【組】様式 １－⑥） 物 理 的 封 じ 込 め に 係 わ る 施 設 ・ 設 備 実験室内の構造 ／ 実験設備・装置等の配置の図示 実験室の所在位置 （校舎・号館・階・部屋番号） 7号館2階 エレベーターホール ト イ レ 廊下 廊下 オートクレーブ 7E1/2室 7E07 室 位 置 7E1/2室 オートクレーブ 実験棟・2階・777/778は、別紙参照 廊下 実験台 実験台 実験台 ＊実験に係わる全ての実験室について記入のこと。 ＊このスペースに収まらない場合は 別紙（任意）を添付しても可。 設 備 ・ 構 造 の 内 容 号館・階 ・部屋番号 物理学的 封じ込め レベル 7号館・2階・7E1/2 P1 実験棟・2階・777/778 P1A 設備品名等（台数） 安全ｷｬﾋﾞﾈｯﾄ (台数) ｵｰﾄｸﾚｰﾌﾞ (台数) 0 1 その他 品 名 台数 上図参照 上図参照 別紙参照 別紙参照 *実験室内の構造図と設備備品名・台数が必ず一致すること。 （以下は記入しないでください。） 遺伝子組換え実験計画書 審査結果 審査委員会 □ 承認 □不承認 承認付帯事項 東海大学 遺伝子組換え実験 安全委員会 委員長 東海大学 医学部 ・教授・ 稲垣 豊 印 2015/1/13 ６ （【組】別紙様式Ⅰ- 1 ） 遺伝子組換え実験に準ずる実験（動植物個体を用いる実験）計画書 xxxxxxマウス [ハツカネズミ; Mus Musculus (C57BL/6)] 様式 1－③ より 実 験 ＊系統（Strain）まで記入すること。および系統が明かでない動物については 動植物種 その出所を別紙等に付記しても可。 ＊既に承認を受けている場合は、 その承認番号 ： ［核酸供与体・ ベクター・宿主の 組み合せ表］と の 対応番号 12, 14, 21, 22 ＊供与を受ける場合は、当該欄を記入のうえ、「別紙様式Ⅱ」の提出が併せて必要です。供与を受けない場合は、 「斜線」を ご記入ください。 譲 り 供 受 与 け 者 供与者名 供与動物 の作製 承認者 （学長等） 所属機関 ・部局名 承認機関名 承 認 者 職 ・氏名 様式１− ③の「番 号」と対 応させる 承認年月日 ＊作製実験を行う場合は、必ず当該欄を記入のこと。作製実験を行わない場合は、「斜線」をご記入ください。 卵 胚 胎仔 成体 その他（ 作 導入等段階 異種のＤＮＡ分子、組換えＤＮＡ分子または組換え体名称 製 番号を記入 (様式１−③ の「添付す る別紙様式 Ⅰ・Ⅱの番 号」欄に記 入した番号 となる) ) （＊ 卵母細胞、精子、培養細胞等を具体的に記入の事。） Hygromycin耐性遺伝子、attP配列、polyAシグナル、FRT配列 導入方法 ES細胞のマイクロインジェクション 飼 育 管 理 ・ 処 置 方 法 伊勢原 校舎 飼 育 場 所 校舎・号館 ・部屋番号・飼育室名称 実験棟 号館 2 階 校舎 号館 階 校舎 号館 階 校舎 号館 階 校舎 号館 階 777、778 ＊飼育に係わる全ての飼育室について記入のこと。また、飼育室の構造については、別紙を添付のこと。 飼育方法（逃亡防止措置･設備、排泄物、飼育水等の消毒または焼却等） すべての個体は、固定可能な蓋付きのケージで飼育する。飼育室設置への出入り口には二重のマウス返しを設置することによ り、万一のケージからの逃亡後も飼育室・飼育施設から外には逃亡できないようにする。飼育に用いる全器具はオートクレーブ 滅菌し、消毒済水・餌を用いる。床敷は一週間に一度ケージごと交換する。排泄物は焼却する。死体は、施設内の冷蔵庫に一 時保管し、指定された方法で焼却処分する。 個体管理方法 ケージ交換、給水、給餌等の日常管理は、施設専属の飼育担当者および実験者が行う。その際、ケージラベルに記載された 情報と個体の照合を行い、個体匹数、健康状態の確認を行う。耳パンチ等で個体識別を行う場合もあり、この場合、採取耳片 からDNAを抽出し、PCR法により導入遺伝子を検出する。万が一ケージ外に逃亡したマウスは全て殺処分となるよう管理され る。 動植物個体の子孫と管理方法 上述した様にクロスコンタミは回避されるような工夫を施す。また、定期的にDNAタイピングによる遺伝子型の確認を行う。導入 遺伝子が確認された個体を用いて交配させ、子孫を得る。 実験終了後の処置 実験終了した個体は、精子・胚凍結により種の保存を行うとともに、不要となった個体は動物愛護の精神に則って、安楽死させ る。 ＊本計画書は必ず実験責任者が作成するものとし、他機関等に作成を依頼するものではないのでご留意ください。 ご不明な点等は、必ず東海大学遺伝子組換え実験安全委員会へご照会ください。 2015/1/13 （【組】別紙様式 Ⅱ-4 ） 動植物個体又はその子孫の供与等の計画書 所属機関所在地 供 与 を 受 け る 申 請 者 に つ い て 申 請 者 所属機関・部局・職名 供与を受ける 実験責任者名 〒259-1193 神奈川県伊勢原市下糟屋143 東海大学 ・医学部・教授 東海 太郎 申請実験課題名 RMCEを用いたA遺伝子導入マウスの作製 様式１− ［核酸供与体・ﾍﾞｸﾀｰ ③の「番 様式 ・宿主 の組合せ表］ 25, 26 号」と対 との対応番号 １ 応させる より 上記番号の利用目的 番号を記入 (様式１−③ の「添付す る別紙様式 Ⅰ・Ⅱの番 号」欄に記 印 入した番号 となる) ○○○にてCreリコンビネースを発現させ、floxed遺伝子の欠失を誘導する。 ※動植物個体の供与を受けて行う「動植物個体を用いる実験」には、必ず「別紙様式 Ⅰ」の提出が、必要です。 供 与 者 〒 xxx-xxxx 所属機関 所在地 機関名 所属部局・氏名 ○○県○○市○○ x-x-x xxx大学 xxx学部xxx領域 △△ △△ ＊系統（Strain)まで記入すること。 また、系統が明らかでない動物については、その出所を別紙等に付記しても可。 動植物個体の 特徴等 動 植 物 個 体 の 特 徴 等 作製方法 作 製 し た 実 験 実験課題名 ○○○にてCreを発現し、○○○細胞でfloxed遺伝子の欠失を誘導する。 系統名：xxx-Cre/ C57BL/6 受精卵へのマイクロインジェクション 細胞分化に関するxxx遺伝子を改変した△△△疾患モデルの解析 （機関名） 承認機関 /部局名 承認者 （学長等） 承認年月日 （所属部局） xxx大学xxx研究所 xxx分野 （職） （氏名） 教授 ○○ ○○ 2007年2月12日 ※他施設から供与を受ける時点で、情報提供書「様式Ｂ」 の提出が必要です。 2015/1/13 （【組】様式 ２） 遺伝子組換え実験有資格者認定申請書 （提出 2015 資格認定 申請者 年 2 月 1 日） 連絡先 所属部局名等 所 属 ・身分 医学部・基礎医学系・助教 氏 名 東海 次郎 印 TEL 0463-93-1121 （内線･ＰＨＳ 7777 ） （注） 東海大学で初めて遺伝子組換え実験に係わる者は、必ず提出が必要となります。 最終受診 2014年10月23日 年月日 健診歴 受診内容 履 歴 実 験 歴 問診 最終受診 東海大学医学部 場所 血液 ） その他（ 最終学校名 ××大学 学部・学科 大学院名 大学院医学研究科 2010年度 取得資格 博士（医学） 卒業年次 遺伝子組換 えに関する 実験･実習 歴 内容 大腸菌の培養、プラスミド抽出・精製 場所 ××大学医学部基礎医学 期間 2008 年～ 2014 年 合計約 180 日間 これまでに取り扱った DH5α、JM109, pBR322 微生物類・ﾌﾟﾗｽﾐﾄﾞ等 ＊内容の欄には、遺伝子組換え実験、実習、ならびに他の関連する微生物学実験 ・実習、培養細胞や実験動物を取り扱う実験・実習 を含めて、簡潔に記入のこと。 （ここから下は記入しないでください） 有資格者認定書 登録 許可№ 資格認定 申請者 遺伝子組換え実験 安全委員会安全主任者氏名 盛 英三 印 遺伝子組換え実験承認番号 承認年月日 登録 年月日 遺伝子組換え実験 安全委員会委員長氏名 稲垣 豊 印 2015/1/13
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