平成27年度就学援助費交付申請書 申請番号 赤磐市教育委員会（児童、生徒が在籍する小・中学校経由） 様 平成 年 月 日 就学援助費の交付を受けたいので、教育委員会が家族全員の収入状況及び家族状況等の審査、確認のため、調査をするこ とに同意し、関係書類を添付して申請します。また、世帯員の状況等に変更が生じた場合は、速やかに報告することを誓約しま す。 フ リ ガ ナ 保護者氏名 電話番号 赤磐市 現 住 所 ㊞ 平成27年1月1日の住所 就学援助に認定された場合は、次の金融機関に振込をお願いします。振込先に変更が生じた場合は直ちに変更届を提出します。 振 込 口 座 金融機関名 銀行 ・ 信用金庫 ・ 農協 本店 ・ 支店 口座種別 普通 ・ 当座 フ リ ガ ナ 口座名義 （保護者名義） 口座番号 ■家庭調書 児童・生徒と同居している家族全員を記入してください。単身赴任などで県外に住民登録している家族がいる場合など、申 請する世帯と住所が違っていても、生計が同一であれば必ず記入してください。 フ リ ガ ナ 氏 名 児 童 生 徒 生年月日 学校・学年 前年度受給の有無 1 男・女 H ・ ・ 2 男・女 H ・ ・ 小 ・ 中学校 平成26年度に就学援助 年 に認定されていたら「有」 小 ・ 中学校 に、なければ「無」に○を 年 してしてください。 3 男・女 H ・ ・ 小 ・ 中学校 年 4 男・女 H ・ ・ 小 ・ 中学校 年 性別 らみた続柄 生年月日 申請者 M ・ Ｓ 男・女 ・ ・ （保護者） Ｔ ・ Ｈ 職業及び勤務先学校名 フ リ ガ ナ 氏 名 児 童 生 徒 以 外 の 家 族 保護者か 性別 らみた続柄 1 保護者か 2 男・女 M ・Ｓ Ｔ ・Ｈ ・ ・ 3 男・女 M ・Ｓ Ｔ ・Ｈ ・ ・ 4 男・女 M ・Ｓ Ｔ ・Ｈ ・ ・ 有 ・ 無 心身の 教育委員会記入欄 状態 ■世帯の状況・添付書類 該当する番号に○をしてください（複数回答可）。 ○をした番号の添付書類を提出してください。 受付時確認欄 教育委員会記入欄 世帯の状況 添付書類※裏面に添付すること → 児童扶養手当証書の写し 1 児童扶養手当の支給を受けている 平成26年分の源泉徴収票、確定申告 2 経済的な理由で ア 平成27年1月１日の住所が赤磐市外の方 → 書の写しなど、所得状況が確認できる 学校への支払 書類 いが難しい →次のアかイに○ イ 平成27年1月１日の住所が赤磐市の方 をしてください 3 その他特別な 理由 添付書類不要。ただし収入状況の把握 → ができない場合、申告や所得が分かる 書類の提出を求めることがある 状況を確認できる書類 【 】 → 【 】 家賃がわかる書類（領収書や契約 4 賃貸住宅に居住している（アパート、県営住宅、市営住宅など） → 書などの写し） 委 任 状 私は、学校に支払うべき経費（就学援助の支給対象となる学用品費、校外活動費、給食費等）を滞納し、学校運営に支障をきたす場合 は、平成２７年度に赤磐市から受ける就学援助費の請求・受領・執行・過誤払金の返納及び処理に関する一切の権限を在籍する赤磐市立 の学校長に委任します。 平成 年 月 日 申請者（保護者）氏名 ㊞ 申請者（保護者）から委任状の提出がありましたので、就学援助費支給は校長振込みとしてください。 平成 年 月 日 赤磐市立 小学校長 教委使用欄 印 平成 年 月 日 赤磐市立 中学校長 印 認定 （ ）月～ ・ 不認定 認定後の異動（ 取下げ ・ 転出 ・ その他 ） 必要書類添付欄 世帯の状況をを説明する書類を添付してください。添付がない場合は、審査が受けられないことがあります。 世帯の状況 1 児童扶養手当の支給を受けている 2 経済的な理由 で学校への支 払いが難しい 添付書類 → 児童扶養手当証書の写し ①平成27年1月１日の住所が赤磐市外の方 → 平成26年分の源泉徴収票、確定申告書の写しなど、 所得の状況が確認できる書類 添付書類不要 ②平成27年1月１日の住所が赤磐市の方 → ただし収入状況の把握ができない場合、申告を促した り所得が分かる書類の提出を求めることがある 3 その他特別な理由 4 → 状況を確認できる書類 賃貸住宅に居住している（アパート、県営住宅、市営住 → 家賃がわかる書類（領収書や契約書などの写し） 宅など）
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