20。 1`¥，`つ刷、 Sどのような症状でお困りですか。いつ置からですか。口

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，'つ刷、Sどのような症状でお困りですか。
口 1~3 日前から
口1
週間前から
か月前から
口1
口その他
口頭痛
口せき
口のどの痛み
白熱
口お腹が痛い
口主主欲がない
K
ロ鼻J.
口胃力匂高い
口下痢
口めまい
口体がだるい
ロ便秘
体温(
いつ置からですか。
)前から
どのような症状ですか。
口吐き気
口DI
i
吐
口健康診断結果再検宣、相談
口その他の症状
t)
〔
Z この症状で、検萱や治癒を受けていますか。
口いいえ
口はい
Jの場合は受けた検萱や使用した薬の名前をお書き下さい。
※「はし '
3
.
今までに下記の病気にかかった之とはありますか。
日時患
ロ糖尿病
口高血圧
口前立島問巴大
ロ心臓病
口緑内障
口肝臓病
口その他
口腎臨病
(
4.
今までに入院した病気・ L
効t
がありました6記入して下さい。
4
5
.現在、他の病院にかかっていますか。
口いいえ
口はい
※ l
r
ましリの場合は、ご記入下さい。
病名:
6
.
現在、内服してい吾読がある場合はご舘入ください。お語手帳をお持ぢの方はお出し下さい。
内服中のお藁:
7
.
今までに語や食べ物でアレルギー症状(発疹、気分不快など)を起之したごとがありますか。
票のアレルギー
口いいえ
口はい
薬剤名:
症状:
口はい
食べ物名:
症状:
怠ペ物のアレルギー
口いいえ
8同日開生活について、お答え下さい。
たばこについて
口吸わない
口限コていた
口吸っている
※ 「吸ってい否 j 文は「吸っていたj の場合は、 1
)2
) にお答え下さい。
1日に
(
)本くらし 2)
口飲まない
口毎日
アルコールについτ
※ 「
飲まれ否方」は、ご吉己入下さい。お酒の種類 :
口週 (
(
)年間くらい
E
-
1)
)日
9
. 女性の方のみお筈克下さい。
妊短中ですか
口いいえ口はい
口可能性あり
短乳中ですか
口いいえ口はい
口月 (
)日

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