受付日日月年平成受付者年度宜野湾市個人ボランティア登録カード平成 ※該当するものに口をつけてください。ロボランティア活動中(継続 ) □これから活動予定 (新規 ) フリガナ氏 □登録解除 □ 情報提供のみ希望 ※解除の方は氏名のみ記入男女名昭和生年月日年日生月平成歳) ( T 自宅連絡方法住所 FAX 携帯メーール自宅 FAX 電連絡希望時間帯話携帯緊急連絡先 : メールアドレス □学生 (学校名職業ル垂ヽ送・メーー情報提供方法 ) : ・パートロアルバイト回公務員 □ 団体職員 □あり(ボランティア歴年 : 国会社員 □ 自営業 □無職 □その他 ( □専業主婦・主夫 ) 活動内容 ) ボランティア活動歴 □なし □ 自家用車 □徒歩交通手段ロバイクロ自転車 □その他 ( 回公共機関 ☆活動可能な時間帯 (可能な日にOか時間をご記入ください)□ 不定期に活動固定期的に活動 (時間は目安です ) 日火月水木金土 ) 祝日毎日午前 (8:30-12:00) 午後 (1:00- 5:00) 昂(6:00-10:00) 7電 F日 ☆現在、治療中の病気または服薬があり、活動中に気をつけることがあれば記入してください。 □ 特になし □ ある(内容 ☆ボランティア活動保険加入について □加入を希望する □加入済 ( 月 ) : □説明済 □他の市町村で加入している □加入しない日)※ 加入プラン(A ・ B ・天災 A ・天災 B) ☆どのようにして宜野湾社協のボランティア登録を知りましたか。ロホームページロボラだよリ □知人の紹介 □以前から知つていた □その他 ( ロボランティア相談会ロパネルロポスターロブログ ) ※裏面もご記入ください。 ☆ るついて □特になし □その他 ( 対象者口高齢者 (地域。施設 ) □訪間・話蜘手口その他 ( ふれあう手伝 )助ける日外出支援 □その他 ( □学習支援教える・広める □対面朗読伝える口趣味活動口その他 ( 整える。守る地域活動集める・募る口傾聴 □障力比ヽ者口障力tい児 □子どもの遊び相手回見守り ) □ 家事支援 □送迎口行事協力 ) 口英会話回要約筆記 □大エ □手語 □点字 □伝承・保存指導 □調理口理・美容 □音訳 □演奏活動ロパツコンロ余興披露 ) 回環境業化日防犯活動口動物保護 □ その他 ( 口行事協力口その他 ( □防災・災審時支援回収築 □児童 ) □ 自然保護ロリサイクル □清掃活動 ) □地域活性化 ) 口募金ロフー辟ライプロその他 ( ☆ボランティア活動の動機 □ 楽ししことをしたし □ 今までの生活とは違うことをしたしロ仲づくり □ 分の知識技術を生かしたしロ困つてしヽる人を助けたし □ 友達や仲に □ 講義または授業でのボランテイア活動暇だつたロその他 ( ☆ 資格・免許等口普通自動車免許 (AT □保育士口栄養士ロレクインス慌ウターヽ生きがt ヽ □人格形成成長間誘われた □学校職場ですすめられたヽロ特に理由はなしがなんとなく始めてみたしロ ) 型推鋪鞠 (徘隅ロヘルバー ( □ 語学関係 ( ) )級 ) ☆ 趣味・特技日映画鑑賞 □絵画口手芸・編み物 □その他 ( 蛇昌 .縛馨□ 雰妻謝裁安醤目重君曜大量 F畿驚喪登爵 J尋 1歌ロスポーッ( ) ) ☆ 備考 ◆◇ボランティア活動参加状況◇◆ 年月日活動内容年月 ※ 個人情報に関しまた、責任を持つて雄転露訴霊要翠日管活動内容のために使用させていた雑ます。