世帯の状況に関する申立書 児童の属する世帯について次のとおり申し立てます。 また、世帯の状況の確認のため、私及び世帯員に係る住民基本台帳等の個人情報につ いて調査・確認されることについて同意します。 世帯の状況 世帯等の状況の詳細（裏面に資料を添付してください） 上記のとおり申し立てます。 平成 年 月 日 住所 氏名 申立事項 添付資料 印 ⃝ （１）母子世帯、父子世帯 母子及び寡婦福祉法に規定する配偶者のいない女子で現に児童を扶養して いるものの世帯及びこれに準ずる父子家庭の世帯 （２）在宅障害児（者）のいる世帯 ①身体障害者福祉法に定める身体障害者手帳の交付を受けたもの ②療育手帳制度要綱に定める療育手帳の交付を受けたもの ③精神保健及び精神障害者福祉に関する法律に定める精神障害者保健福祉 手帳の交付を受けた者 ③特別児童扶養手当等の支給に関する法律に定める特別児童扶養手当の支 給対象児、国民年金法に定める国民年金の障害者基礎年金等の受給者 （３）その他の世帯 生活保護法に定める要保護者等 児童扶養手当証書・身体障害者手帳・療育手帳・特別児童扶養手当証書 その他（ ） ※該当する資料に丸をして資料を添付してください。
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