平成 年度 起案年月日 利用者負担額 課長・課長代理 （Ｂ階層・Ｃ階層） □軽減 平成 副主幹 年 月 課長補佐・係長 課 日 員 担当者 申出書 □軽減解除 平成 岡 山 市 長 様 （ 申 請 者 ） 年 月 保 住所 護 者 氏名 日 印 ○ 下記の子ども（児童）の平成 年度利用者負担額（ 前期 ・ 後期 ）について、岡山市特定教育・保育施設及び特定地 域型保育事業等の利用者負担額に関する条例第３条別表第１備考４及び別表第２備考５の規定により下記のとおり申出します。 なお、申出内容等の確認のため、関係機関等への調査・照会について同意します。 保育園 子ども（児童）氏名 （生年月日） 施設・事業所名 （平成 年 月 ・ 幼稚園 認定こども園 日） 事業所 該当事由（１～３の該当する番号を○で囲んでください。 ） １ 母子世帯等 … 母子及び父子並びに寡婦福祉法に規定する配偶者のない者で現に児童を扶養しているものの世帯 ２ 在宅障害児（者）のいる世帯 （１） 身体障害者福祉法第１５条４項の規定により身体障害者手帳の交付を受けた者 （２） 療育手帳制度要綱の規定により療育手帳の交付を受けた者 （３） 精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第４５条第２項の規定により精神障害者保健福祉手帳の交付を受けた者 （４） 特別児童扶養手当等の支給に関する法律に定める特別児童扶養手当の支給対象児童 （５） 国民年金法に定める国民年金の障害基礎年金の受給者その他適当な者 ３ その他の世帯…生活保護法第６条第２項に規定する要保護者と同程度又は準ずる程度に困窮していると市長が認めた世帯 ※ 上記事由を証明する書類を添付してください。 解除理由（具体的に記入してください） 注１ 世帯の利用者負担額の決定階層がＢ階層、Ｃ階層１～Ｃ階層５（世帯の市町村民税所得割額が７７，１０１円未満に限る）の方で、上記事 由に該当する場合、Ｂ階層の方は無料、それ以外の方は第１子半額、第２子以降無料となります。 ※Ｃ階層１～Ｃ階層３の世帯は１，０００円減額後に第１子は半額となり、第２子以降は無料となります。 ただし、幼稚園または認定こども園の教育利用はＢ階層、Ｃ階層１の方のみ対象です。 注２ 事由に該当しなくなった場合にも申出書の提出が必要です。 ただし、利用者負担額の決定階層が軽減対象の階層から外れた場合は、申出書の提出は不要です。 注３ 軽減の申出書は年度ごとに提出をお願いします。 注４ 前期分から軽減を受けている場合、後期分の申出書提出は不要です（事由が継続している場合に限る）。 【担当者使用欄】 こどもコード 前 現在の認定 □１号 □Ｂ □２号 区分及び階層 □３号 □Ｂ 受 付 ／ 入力処理日 期 後 □Ｃ１ □１号 □Ｃ１ □Ｃ２ □Ｃ３ □２号 □Ｃ４ □Ｃ５ □３号 □Ｂ □Ｂ 期 □Ｃ１ □Ｃ１ □Ｃ２ □Ｃ３ （Ｃ５は所得割額７７，１０１円未満が対象） □Ｃ４ □Ｃ５ 軽減開始年月 平成 年 月 日 平成 年 月 日 軽減解除年月 平成 年 月 日 平成 年 月 日 【該当事由の確認】 □ 児童扶養手当証書（番号： □ 手帳 〔 身体 ・ 療育 ・ 精神 〕（番号： □その他（ 備考 ≪担当者： ） □ ひとり親医療受給者証（番号： ） □年金証書（番号： ） ≫ ） □ 戸籍 □所得・課税証明 ）
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