トワイライトステイ児童調査票（学童用）
ふりがな
児
童
氏
名
現住所 〒
生
年
月
日
函館市松陰母子ホーム・函館高砂母子ホーム
昭和・平成
年 月 日 歳
緊
急
連
絡
先
Tel (
電
話
)
利用の主な理由
小学校
学校名
氏
保
名
年 組
勤
務
先
電
担
話
任
備
考
護
者
氏
名
形
態
健
康
・母子世帯 ・父子世帯 ・一般世帯 ・その他の世帯
か か り や す い
病
気
上記病気時の自宅で
し て い る 応 急 処 置
医 師 の 処 方 に よ る
常
用
の
薬
状
体
況
・下痢 ・風邪 ・気管支炎 ・じんま疹 ・自家中毒
・その他（ ）
質
か か り つ け の 医 師
（
病
院
）
・無 ・有（ ）
使用できない
薬の種類
・ひきつけ 無・有 ・脱臼しやすい（部位： ） ・喘息
・アレルギー体質（ 花粉 ・卵 ・牛乳 ・薬 ・他 ）
健康保険証
の記号番号
好きな遊び
生
好きな教科
活
性
格
◎特に気を付けてもらいたいこと
自宅付近の略図