トワイライトステイ児童調査票（学童用） ふりがな 児 童 氏 名 現住所 〒 生 年 月 日 函館市松陰母子ホーム・函館高砂母子ホーム 昭和・平成 年 月 日 歳 緊 急 連 絡 先 Tel ( 電 話 ) 利用の主な理由 小学校 学校名 氏 保 名 年 組 勤 務 先 電 担 話 任 備 考 護 者 氏 名 形 態 健 康 ・母子世帯 ・父子世帯 ・一般世帯 ・その他の世帯 か か り や す い 病 気 上記病気時の自宅で し て い る 応 急 処 置 医 師 の 処 方 に よ る 常 用 の 薬 状 体 況 ・下痢 ・風邪 ・気管支炎 ・じんま疹 ・自家中毒 ・その他（ ） 質 か か り つ け の 医 師 （ 病 院 ） ・無 ・有（ ） 使用できない 薬の種類 ・ひきつけ 無・有 ・脱臼しやすい（部位： ） ・喘息 ・アレルギー体質（ 花粉 ・卵 ・牛乳 ・薬 ・他 ） 健康保険証 の記号番号 好きな遊び 生 好きな教科 活 性 格 ◎特に気を付けてもらいたいこと 自宅付近の略図
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