テーマ Approaching the Elderly 高齢患者に対する開業医での外来治療 e-PTは、全国より抽出した開業医（19床以下施設）１０００施設を受診した患者のデータベースである。 ここでは、e-PT解析結果より 高齢患者に対する開業医での外来治療 について報告する。 【通院患者の年齢構成】 日本の総人口は1億２７百万人で、平均年齢は４３．５歳 e-PT対象施設の通院患者は８５万人で平均４９．２歳 日本人の年齢構成と開業医を受診している患者の年齢構成を比較すると、平均年齢では大きな差はないが、高齢者 の比率が高いことがわかる。 全受診患者の３０％を70歳以上の高齢者が占めている。 総人口のピーク年齢は３０代だが、通院患者では７０代がピークであり、７０歳以上比率は３０％に及ぶ。これに６０歳 代を加えると通院患者の半数となる。 年齢階級別人口構成および通院患者年齢構成（平均年齢： 総人口43.5歳 通院患者 49.2歳） ※総人口 1億27百万人 通院患者 85万人 20% 通院患者 18% 18% 総人口 17% 16% 14% 13% 12% 10% 9% 8% 6% 8% 15% 6% 6% 4% 11% 11% 13% 12% 9% 14% 13% 10% 10% 6% 2% 0% -9歳 -19歳 -29歳 -39歳 -49歳 -59歳 -69歳 -79歳 80以上 【患者はどこを受診しているか】 厚生労働省が発表しているMEDIAS（医療費概算データベース）によれば、2009年6月の診療報酬請求書枚数は、 8500万枚。 うち、8300万枚は入院外の 外来患者 であった。 20床以上の 病院 は全国に８，８００施設。19床以下の 開業医 は８４，０００施設あり、外来患者の７０％は開業医 を受診している。 2009年6月の医療施設数（Mediasより） 2009年6月の診療報酬請求書枚数 ８５００万枚の内訳 病院 8,804施設 外来 8300万枚 入院 240万枚 開業医 84,434施 設 【高齢者の医療費】 ８５００万枚の請求書の総額は３兆円。うち、４９％（１兆５千億円）は７０歳以上の高齢者に費やされている。しかし、 外来だけで見ると、総額で４９％だった７０歳以上の費用は４２％と小さくなっている。外来での費用の多くを占める 薬 剤費 が圧縮されてきたこともひとつの要因と考えられる。 総額に占める70歳以上患者の医療費（Mediasより) ７０歳未満 0% 20% 42% 外来 食事 60% 入院患者440,000円 49% 58% 35% 42% 65% 100% 3兆円 1兆2000億円 58% 医療費総額より、医科の入院・外来に限定した患者1人あたりの費用は、 外来患者 13,000円 80% 51% 総 額 入院 40% ７０歳以上 1兆8000億円 680億円 【高齢外来患者の医療費】 受診患者数も多いが、開業医を受診する全患者の平均医療費は1人あたり13,000円。 これを世代で分けると、70歳未満が9,500円に対し、70歳以上では15,000円。 外来患者1人あたりの医療費（Mediasより) \0 ７０歳未満 \4,000 \8,000 \12,000 \16,000 \20,000 \9,466 開業医 ← 5,500円の差 → ７０歳以上 病院 ７０歳未満 ７０歳以上 \15,095 \16,605 \18,194 【どんな疾患で来院しているか】 来院患者８５万人に付けられた病名のトップは 高血圧症 で、１９万人。これに、 脂質異常 の１６万人が続く。さら に、糖尿病が続き、生活習慣に由来する病名が圧倒的に多く付けられている。 ■ 患者の病名 この背景には、高齢者が複数の疾患を抱えていることが考えられる。 開業医を受診した患者に付けられた病名は、高血圧症が19万人でトップ。 これに脂質異常症、糖尿病が続く。 いずれも、生活習慣病で、高齢者に多い病名であり、その患者平均年齢を見ると、脳梗塞、心不全をトップに、高血圧 症までが、平均年齢が70歳を超えている。 e-PT２００９年６月 来院患者に多い病名（BEST30) 200,000人 150,000人 100,000人 50,000人 アトピー性皮膚炎 うつ病 急性上気道炎 肩関節周囲炎 心不全 脳梗塞 気管支炎 高尿酸血症 白癬 胃潰瘍 狭心症 胃炎 急性気管支炎 逆流性食道炎 アレルギー性結膜 炎 変形性関節症 白内障 結膜炎 骨粗鬆症 喘息 便秘症 腰痛症 不眠症 慢性胃炎 乱視 湿疹 アレルギー性鼻炎 糖尿病 脂質異常 高血圧症 0人 e-PT２００９年６月 来院患者に多い病名（BEST30)別 患者平均年齢 70歳 平均年齢 60歳 150,000人 40歳 100,000人 20歳 50,000人 脳梗塞 心不全 骨粗鬆症 白内障 変形性関節症 狭心症 便秘症 高血圧症 逆流性食道炎 肩関節周囲炎 腰痛症 不眠症 糖尿病 脂質異常 慢性胃炎 胃潰瘍 高尿酸血症 胃炎 白癬 結膜炎 うつ病 乱視 湿疹 アレルギー性結膜 炎 気管支炎 喘息 アレルギー性鼻炎 急性上気道炎 急性気管支炎 アトピー性皮膚炎 0歳 0人 80歳 200,000人 2009年6月 患者数 50歳 30歳 10歳 ■ 患者の病名（合併疾患数） 世代別に見ると、70歳未満の患者では、1人平均１．２疾患の合併であったが、70代では２．３疾患、80歳以上では２． ７疾患になる。 （※ グラフに示す記載病名トップ３０の合併状況にもとづく平均合併数） 外来患者1人あたりの医療費が70歳を境に大きく変わっているのは、複数の併発疾患をかかえていることの現れと言 える。 e-PT対象患者の主要疾患合併数 3.0 2.7 2.5 2.3 2.0 1.5 1.2 1.0 0.5 0.0 69歳以下 70歳代 80歳以上 【薬剤処方状況】 高血圧症を見ると、降圧薬を処方されている患者にもっとも多く処方されているのは、CCBで７０％。ブランドではノル バスクがトップ。ARBは５０％で、ブロプレスがARBでは一番多く処方されている。また、骨粗鬆症では、D3製剤が５ ５％に、BISPHOが４６％に、SERMが１８％に処方されている。 2009年6月 降圧薬カテゴリ別処方率 n=178,698 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 50% ARB CCB ACE OTHERS 70% 10% 35% 2009年6月 降圧薬ブランド別処方率 n=178,698 0% 2% 6% 8% 10% 12% 8% ブロプレス ディオバン オルメテック ミカルディス ニューロタン OTHER ARB ノルバスク アムロジン カルブロック 4% 8% 5% 4% 3% 3% 12% 6% 2% 14% 2009年6月 骨粗鬆症薬カテゴリ別処方率 n=30878 0% 10% 20% 40% 50% 60% 46% ビスホスホネート製剤 55% 活性型ビタミンD3製剤 18% SERM 5% ビタミンK2製剤 イプリフラボン製剤 30% 1% 【患者世代別 後発品処方状況】 後発品への切替が進むなか、高血圧治療薬、脂質異常治療薬を例として、先発品と後発品の比率を世代別に見る と、処方患者数は少ないが、ACE阻害薬の後発品比率が高いことがわかる。降圧薬の中心であるCCBでは年代によ り8-11％。スタチン製剤は高齢患者ほど後発品処方が顕著である。 Ca拮抗薬 先発 0% 20% ACE阻害薬 先発 Ca拮抗薬 後発 40% 60% 80% 0% 100% 20% 40% ACE阻害薬 後発 60% 80% 0-49歳 92 8 0-49歳 61 39 50-59歳 91 9 50-59歳 60 40 60-69歳 90 10 60-69歳 65 35 70-79歳 90 10 70-79歳 65 35 80歳以上 89 11 80歳以上 64 36 100% β遮断薬 先発 0% 0-49歳 20% β遮断薬 後発 40% 89 60% 80% スタチン先発 100% 11 0% 20% スタチン後発 40% 60% 80% 100% 0-49歳 86% 14% 50-59歳 85 15 50-59歳 84% 16% 60-69歳 84 16 60-69歳 84% 16% 70-79歳 84 16 70-79歳 82% 18% 80歳以上 83 17 80歳以上 78% 22% 【先発スタチンの高齢患者処方状況】 2009年１−６月のスタチン処方患者比率は、クレストールを除きほとんど変化がない。 1月に１５％だったクレストール処方比率は、6月に2ポイントupの１７％を示す。 脂質異常治療薬のシェア メバロチン リピトール リポバス クレストール スタチン後発 スタチン以外 0% 10% 20% 30% 40% 50% リバロ 60% 70% ローコール 80% 90% 2009年1月 12% 19% 4% 9% 5% 15% 14% 22% 2009年2月 12% 19% 4% 9% 4% 15% 14% 22% 2009年3月 12% 19% 3% 9% 4% 15% 14% 22% 2009年4月 12% 19% 3% 9% 4% 16% 14% 21% 2009年5月 11% 19% 3% 10% 4% 16% 14% 21% 2009年6月 11% 19% 3% 10% 4% 17% 14% 21% 100% 【クレストールの高齢患者への処方】 2009年1月の処方患者数を基準として、6ヶ月間の処方患者の伸びを見ると、もっともシェアーが高いリピトールは、月 を追うごとに高齢者層でも処方を伸ばしている。 しかし、6月までで1割程度の伸びにとどまっている。 また、薬剤費の抑制策である後発品処方も、大きく処方を増やしているとはいえない。 これに対して、クレストールはすべての世代で処方を伸ばしており、60代以上での伸びは顕著である。 70歳代で１．２３ 80代以上で１．２５を示している。 2009年1月を基準とした処方の推移（リピトール） 2009年1月を基準とした処方の推移（スタチン後発） 1.30 1.30 1月 2月 3月 4月 5月 1月 6月 1.20 1.20 1.10 1.10 1.00 1.00 0.90 0.90 0.80 0.80 0-49歳 50-59歳 60-69歳 70-79歳 80歳以上 0-49歳 2月 50-59歳 3月 60-69歳 4月 5月 70-79歳 6月 80歳以上 2009年1月を基準とした処方の推移（クレストール） 1.30 1月 2月 3月 4月 5月 6月 1.20 1.10 1.00 0.90 0.80 0-49歳 50-59歳 60-69歳 70-79歳 80歳以上 【Findings & Discussion】 毎月の医療費は3兆円を超え、とりわけ高齢者の医療費が膨らんでいる。入院はもちろんのこと、外来でも総医療費 に占める高齢者医療費の比率は小さくない。近年、ブロックバスターの後発品が続々登場し、医療費削減の観点か ら、後発品への切替が進行している。特に、高齢者での切替が進んでいる。 e-PTの解析の結果、70歳を超えると、急激に合併疾患が多くなっている。高齢患者への薬剤処方は疾患の合併状況 に注意しながら適正に行われなければならない。 そうした意味で、新たに薬剤を処方する場合には、患者の状態に もよるが、マイルドな製品が第一選択されると考える。 また、効果不十分が明確でなければ、これまでの薬剤から安 易に別の薬剤に切り替えることも少ない。 こうしたことから、長期投与される薬剤は、一度処方されると切り替えられることは極めて少ない。その意味で 新規処 方 、 スイッチ を取り込むことが製薬企業にとっては大きな課題であり、多くの先発品が高齢者の取り込みに苦慮し ている。そのなかにあって、脂質異常治療薬のクレストールは、若い世代の患者で処方を増やしているばかりでなく、 70代、80代の高齢患者でも処方が伸びている。 その勢いは同じ、ストロング・スタチンのリピトールをも上回ってお り、今後の市場の拡大に注目する必要がある。 e-PTでは、開業医のレセコンに蓄積された来院ごとの薬剤処方状況から、各ブランドの処方件数をカウントするのみならず、新規 処方、切替、追加といった処方の変化をとらえると同時に、処方された患者がその後もどれだけ長期に服用しているかを解析し、 ブランドの強み・弱みを把握することのできるデータベースである。
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