GS Fun Ride 2015 in 富士ヶ嶺オフロード 045-575

BMW Motorrad FAX先　ユニゾンテック
GS Fun Ride 2015　in 富士ヶ嶺オフロード　045-575-0291
走行会参加申込用紙 10月4日開催 ※参加受付9月30日締め切り
ディーラー控
参加者
フリガナ
男
氏名
女
現住所
血液型
ＲＨ　＋　・　－　Ａ・Ｂ・Ｏ・ＡＢ
生年月日昭　・　平　年　月　日　才
緊急連絡先
（マンション、アパート、ビル名称も必ず記入して下さい）
〒
緊急連絡先（ＴＥＬ）
連絡先
連絡先の方の氏名
申し込みディーラー名
ご自宅(TEL）
携帯（TEL）
参加車輌
＊走行はご記載頂いた参加車両にお乗りの参加申込者に限ります。
モデル名　126ｃｃ以上公道走行可能車・２スト不可
メーカー
装着タイヤメーカー・銘柄
ｃｃ
オプションプラン
*ご希望オプションにチェックを入れてください。下部参加受理書にも忘れずにご記入ください。
□　ミニトレーニング \5,000　＊ミニトレーニングは先着30名限定です。
□ 昼食 1ドリンク付　\1,000（ココナッツカレー）
誓約書
私は、貴社主催の本イベント参加にあたり、関連して起こった死亡、負傷、その他の事故に関して、
私自身もしくは、私の指定した同行者の受けた災害について、決して主催者団体ならびにオフィシャル、
雇用者等に対して、非難したり責任の追及をしたり、又損害の賠償要求を一切しないことを誓約致します。
尚、このことは、事故が主催者団体及び、関係役員等に起因して起こった場合であっても同じく返済等の請求は致しません。
[肖像権などの広報使用と商業的利用について]
私は、私の肖像・氏名・年齢・アンケート内容などが、BMW MC Metro及び協賛各社に関連する広報物全般および報道・情報メディアにおいて使用される
ことを了承し、これらに付随してBMW MC Metro及び協賛各社が制作する印刷物、ビデオ、各種情報メディアなどによる商業的利用を承諾致します。
年　月　日
参加者署名　印
保護者署名　印
◆署名、捺印が無い場合は無効となります。誓約書は必ず本人が記入して下さい。
尚、参加者が未成年の場合は、親権者の署名、捺印が必要です。拇印は不可。
切り離し
GS Fun Ride 2015 in 富士ヶ嶺オフロード 10/4（日）走行会参加受理書
貴方は、本走行会参加要項の全てに従うことを誓約されましたので、ここに参加申込みを正式に受理致します。
尚、本受領書を以って、保険料の領収書を兼ねさせて頂きます。
（お客様控）
様
参加費（保険料込）￥6,000-
ご希望オプションプラン　*チェックを入れてください。
□　ミニトレーニング \5,000
ディーラー印
□　ココナッツカレー　(1ドリンク付き　\1,000）　領
収
印
年　月　日
●当日は必ず受付に提示して下さい。領収印の無いものは無効です。

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