Ver.201504 スマートフォン（タイプ１・２）申込日年月日故障安心パックｰS　盗難・紛失保証サービス　申込書 ※お客様記入欄盗難・紛失保証サービスをお申込をされる電話番号 0( )0 ― ― フリガナご契約者名（自署）端末発送先住所 ※契約住所と異なる場合記入ご連絡先（）　― ご来店者様生年月日大正・昭和・平成　年　月　日委任状法人のお客様は必ずご記入ください。有続柄（　） ■盗難/紛失機種情報ご利用中の機種名（機種名／色まで記入）端末番号（IMEI） ■注文機種情報機種名会員価格（税抜）色円　■盗難・紛失届け受理番号発効日年月　日発行警察署受理番号重要説明事項 □受付完了後、1週間程度でお客さまの指定住所宛に発送されます。 □端末発送後・交換後のキャンセルは一切応じられません。 □紛失・盗難時は届出日、届出警察署、受理番号またはそれに準じる番号の確認をいたします。必ず届出した管轄の警察署に電話で確認をさせていただきます。（海外で盗難・紛失に遭われた場合は、書面を持参されていれば電話確認不要です。） □6ヶ月以内に『故障安心パック-S』の利用がある場合は交換できません。また、１回目の交換日の6ヶ月後から２回目のご利用が可能となります。 □配送時に端末代金を代金引換でいただきます。 □機種交換手数料：3,000円（税抜）は当月利用分と合算し翌月に請求します。 □USIM再発行が発生する場合、再発行手数料：3,000円（税抜）は当月利用分と合算し翌月に請求します。 □同一機種がご用意できない場合は、指定機種の中からお客様に希望機種を選択していただけます。 □以上の重要説明事項を承諾し、故障安心パックーS適用を依頼します。店舗コード店舗名担当（　）電話番号（　）　－ ※sapoXレポート入力後、本帳票はお客様へお渡しください。署名