松 江 市 告 示 第 211 号 松江市こうのとり縁結び補助金交付要綱を次のように定める。 平 成 27 年 3 月 31 日 松江市長 松 浦 正 敬 松江市こうのとり縁結び補助金交付要綱 （趣旨） 第 1条 市の交付する松江市こうのとり縁結び補助金については、松江市補助 金 等 交 付 規 則 （ 平 成 17 年 松 江 市 規 則 第 48 号 ） に 規 定 す る も の の ほ か 、 こ の 要綱に定めるところによる。 （定義） 第 2条 この要綱において「医療保険各法」とは、次の各号に掲げる法律をい う。 健 康 保 険 法 （ 大 正 11 年 法 律 第 70 号 ） 船 員 保 険 法 （ 昭 和 14 年 法 律 第 73 号 ） 私 立 学 校 教 職 員 共 済 法 （ 昭 和 28 年 法 律 第 245 号 ） 国 家 公 務 員 共 済 組 合 法 （ 昭 和 33 年 法 律 第 128 号 ） 地 方 公 務 員 等 共 済 組 合 法 （ 昭 和 37 年 法 律 第 152 号 ） 国 民 健 康 保 険 法 （ 昭 和 33 年 法 律 第 192 号 ） 2 この要綱において「一般不妊治療等」とは、医療保険各法の規定による不 妊 治 療 （ 診 断 の た め の 検 査 等 治 療 の 一 環 と し て 実 施 さ れ る 検 査 を 含 む 。） 及 び人工授精をいう。 3 この要綱において「自己負担金」とは、一般不妊治療について医療保険各 法の規定による医療に関する給付が行われた場合において、被保険者、組合 員又は被扶養者が負担すべき額（当該医療費に対する他の法令に基づく給付 及び付加給付金がある場合はその額を控除するものとし、かつ、医療保険各 法の規定による入院時食事療養に係る療養を受ける者については、当該入院 時 食 事 療 養 費 の 給 付 に 関 す る こ れ ら の 法 律 に 規 定 す る 標 準 負 担 額 を 除 く 。） をいう。 （補助金の対象等） 第 3条 補助金の名称、補助金交付の目的、補助対象経費、補助金の額、補助 金の期間、補助事業者の範囲及び終期は次の表のとおりとし、予算の範囲内 で交付するものとする。 補助金の名称 松江市こうのとり縁結び補助金 補助金交付の 一般不妊治療等を受けている夫婦に対し、当該治療に要 目的 する費用の一部を助成することにより、当該夫婦の経済 的負担の軽減を図り、当該治療を受けやすい環境づくり に資することを目的とする。 補助対象経費 産科、婦人科、産婦人科、泌尿器科又は皮膚泌尿器科を 標榜する医療機関で支払った自己負担金及び人工授精 （ 第 三 者 か ら の 精 子 の 提 供 に よ る 人 工 授 精 を 除 く 。） に 要した費用（松江市に住所を有する期間に受けたものに 限 る 。） 補助金の額 補助金の額は、補助対象経費とし、1 年につき 4 万 5,000 円 を 上 限 と す る 。 補助金の期間 補助金の期間は、一夫婦に対し、一般不妊治療等を開始 し た 診 療 日 の 属 す る 月 か ら 起 算 し て 36 月 間 と し 、 1 回 に 限るものとする。 補助事業者の 補助事業者は、次のいずれにも該当する者とする。 戸籍上婚姻関係にある松江市内に住所を有する夫 範囲 婦（夫婦のいずれかが松江市内に住所を有するもの を 含 む 。） で あ る こ と 。 当該夫婦が医療保険各法の規定に基づく被保険 者、組合員又は被扶養者であること。 当該夫婦に松江市税の滞納がないこと。 終期 平 成 28 年 3 月 31 日 （補助金の期間の特例） 第 4条 前条の規定にかかわらず、この補助金の交付を受けた者が妊娠し、そ の後更に次の妊娠を希望して一般不妊治療等を開始した場合は、当該治療を 開 始 し た 診 療 日 の 属 す る 月 か ら 起 算 し て 36 月 間 、 補 助 金 の 交 付 を 受 け る こ とができるものとする。 （補助金の申請等） 第 5 条 補助金の交付を受けようとする者は、補助金交付申請書（様式第 1 号）に次に掲げる書類を添えて、治療を行った月の属する年度の末日まで に市長に提出しなければならない。 一般不妊治療等医師証明書（様式第 2 号） 戸籍抄本（夫婦がともに外国人である場合は、夫婦関係が証明できるも の） 医療機関が発行した領収書 当該夫婦に松江市税の滞納がないことが分かる証明書 2 前項の規定にかかわらず、この補助金の交付決定を受けた者が同一の医療 機関で一般不妊治療等を受ける場合は、同項第 1 号の証明書は省略すること ができる。 （補助金の期間の特例における申請等） 第 6 条 第 4 条の規定により補助金の交付を受けようとする者は、第 5 条第 1 項に規定する申請書類のほかに、母子健康手帳の写しを添えて、一般不妊治 療等を開始した月の属する年度の末日までに市長に提出しなければならない。 ただし、母子健康手帳の交付がなく、かつ、公簿等でも妊娠の事実確認がで きない場合は、母子健康手帳の写しの添付に代えて申立書（様式第 3 号）を 提出しなければならない。 （個人情報の取扱い） 第 7条 この補助金の交付事務において知り得た事実及び申請者の個人情報の 取扱いについては、その保護に十分配慮するものとする。 （雑則） 第 8条 この要綱に定めるもののほか、必要な事項は市長が別に定める。 附 則 こ の 告 示 は 、 平 成 27 年 4 月 1 日 か ら 施 行 す る 。 様式第 1 号（第 5 条関係） 補助金交付申請書 年 松江市長 氏 名 月 日 様 住所：〒 電話（ 申請者 ） − 氏名： 印 氏名： 印 （※住所： ） ※単身赴任等で夫と妻が異なる場所に住所を有する場合記入してください。 松江市こうのとり縁結び補助金交付要綱第５条の規定により、下記のとおり申請します。なお、補助事業等に暴力 団員又は暴力団若しくは暴力団員と密接な関係を有する者を関与させないことを誓約します。 記 補助金の名称 松江市こうのとり縁結び補助金 過去の補助金の受給の有無 有 ・ 無 補助事業者 夫 ふりがな 氏 名 生年 月日 Ｓ・Ｈ 年 月 日 妻 ふりがな 氏 名 生年 月日 Ｓ・Ｈ 年 月 日 振込先 銀行 金庫 農協 金融機関名 預金種別 口座名義（カタカナ） 本店 支店 出張所 普通・当座 口座番号 加入保険（夫） 【種別】国保・健保・船員・共済・その他（ ） 加入保険（妻） 【種別】国保・健保・船員・共済・その他（ ） 自 己 負 担 金 合 計 補 助 金 額 円 円 （注）太枠内を記入してください。 【添付書類】 ォ 一般不妊治療等医師証明書（様式第２号） ォ 一般不妊治療等に要した費用の領収書 ォ 戸籍抄本（初回のみ） ォ 松江市税に滞納がないことが分かる証明書 （２回目以降の申請が同年度の場合、必要ありません） 【期間の特例の申請時、上記書類に加えて必要な書類】 受付印（受理月日） 住記確認欄 ォ 母子健康手帳の写し（提出できない場合は、申立書（様式第３号） ） 年 月 日 【その他】 期 回 ・申請時は、印鑑及び夫婦両方の保険証をお持ちください。 （郵送の方は、保険証の写しを同封してください。 ） 保険証確認欄 様式第 2 号（第 5 条関係） 一般不妊治療等医師証明書 年 松江市長 氏 名 月 様 医療機関等 住 所 名 称 印 ○ 医 師 下記の者については、不妊治療が必要であることを証明します。 記 太枠内は、申請者が記入してください。 ふ り が な 受診者氏名 生 年 月 日 夫 年 月 日 妻 年 月 住 所 当 該 年 度 の 最 初 の 受 診 日 年 月 日 受診 チェック又は記入をしてください。 検査（治療の一環によるものに限る） タイミング療法 排卵誘発法（内服・注射） 人工授精 その他：手術療法等に関しては〔 〕内に詳細を記入してください。 不妊治療の内容 院外処方の有無 ォ 有 他 の 医 療 機 関 で 行 っ た 検 査 ォ有 ォ 無 【医療機関名】 特 記 事 有の場合 ォ無 【検査内容】 項 （注１）規定以外の事項が発生した場合には、特記事項欄に医師がその旨の記入をすること。 （注２）複数の医療機関に受診する場合にはそれぞれの医療機関の医師の証明書が必要です。 日 日 様式第 3 号（第 6 条関係） 妊娠に関する申立書 松江市長 氏 名 様 【申立内容】 妊娠日 年 月頃 上記のことが真実であることを申立てます。 年 月 日 申立人住所 電話番号 申立人氏名 ※この申立書は、松江市こうのとり縁結び補助金事業の交付決定に使用するものです。それ以外の目的に使用する ことはありません。
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