出産手当金申請書（2） ⑬ ㋐ 全額支払した 場合または 支払する場合 うえの ㋑ 一部支払した 期間中 場合または の分と 支払する場合 して支 ㋒ 払う報 現在までにも また将来も支 酬関係 給しない場合 は，その旨 99 日間 24 ９ ４ 日まで 平成 年 月 平成 年 月 日から 金 円 の分として 日額金 円 平成 年 月 日まで （ 月 日支払） 平成 年 月 日から 金 円 の分として 日額金 円 平成 年 月 日まで （ 月 日支払） 現在までにも また将来も 支給しない 基 本 給 円 精勤手当 円 役付手当 円 通勤（定期） 円 家族手当 円 円 住宅手当 円 円 うえのとおり相違ないことを証明します。 平成 年 月 日 24 ９ 24 ⑮ 住 所 東京都港区○○２−２ ⑰ 株式会社 ○○運送 事業主 ㊞ ⑯ 氏 名 電話 番 （ ） ○ ○ 二 郎 03 ×××× ×××× ⑱ 分 娩 年 月 日 及び 分娩予定年月日 入院して分娩 したときは， そ の 期 間 正 常 ・ 異 常 ⑳ 分 は 死 出 娩後のと ，生産又 産の別及 産 児 の き は び 数 生 産 ・ 死 産（妊娠 週） 単 胎 ・ 多 胎（ 児） 平成 月 日から 24 年 ７ ８ 入 院 費 健保 平成 月 日まで 24 年 ７ 15 用の別 ８ 日間 自 月 日 至 月 日 日間 自費・公費・その他 うえのとおり相違ありません。 平成 月 日 24 年 ７ 20 住 所 職 名（ ） 東京都江東区○○３−３ ○○○クリニック 氏 名 ㊞ ○ ○ 三 郎 電話 番 03 ×××× ×××× （ ） る注意 共通す 12、印はハッキリと押し、印もれのないように注意して下さい。 13、訂正したところには、各記載者の氏名のわきに押した印と同じ印（①から⑫までの 訂正箇所には④の印、⑬から⑯までの訂正箇所には⑰の印、⑱から までの訂正箇所 には の印）を訂正印として押して下さい。 医師又は助産師 への注意事項 ９、⑲、⑳および の欄は、それぞれ該当する文字を丸でかこんで下さい。 、⑳欄の﹁死産﹂を丸でかこんだ場合は、妊娠幾週の死産であるかを当該欄 に付記して下さい。 医師又は助産師が意見をかくところ ⑲ 分娩後のときは 正常分娩又は 異常分娩の別 平 成 24 年 月 日 分 娩 ７ 10 平 成 24 年 月 日 分 娩 予 定 ７ ９ 事業主の 注意事項 ５、⑭の﹁全額支給﹂または﹁一部支給﹂とは一日当りの賃金の全部または一部の 意味です。 ６、⑭の㋐と㋑にわたるときは、両欄のそれぞれの事柄を記載して下さい。 ７、被保険者の資格を喪失した後の期間にかかる請求であるときは事業主の証明を 要しません。 ８、請求に際しては被保険者の賃金台帳、出勤簿をご提示下さい。 ⑭ 平成 年 月 24 ５ 29 日から ㋑の支払内訳 事 業 主 が 記 入 す る と こ ろ 労務に服さなかった 期 間 10 お勤め先の事業所に証明を受けてくださ い。 〈事業主の方へ〉 6分娩のため労務に服することができな かった期間を記入してください。 【事業主への注意事項】 １．⑭の「全額支給」または「一部支給」 とは一日当りの賃金の全部または一 部の意味です。 ２．⑭の㋐と㋑にわたるときは，両欄の それぞれの事柄を記載してください。 ３．被保険者の資格を喪失した後の期間 にかかる請求であるときは事業主の 証明を要しません。 ４．請求に際しては被保険者の賃金台帳， 出勤簿をご提示ください。 〈医師または助産師の方へ〉 「分娩予定日」を記入し 7「分娩年月日」 てください。 【医師または助産師への注意事項】 １．⑲，⑳および㉒の欄は，それぞれ該 当する文字を丸でかこんで下さい。 ２．⑳欄の「死産」を丸でかこんだ場合は， 妊娠幾週の死産であるかを当該欄に 付記してください。 【共通する注意事項】 １．印はハッキリと押し，印もれのないよ うに注意してください。 ２．訂正したところには，各記載者の氏名 のわきに押した印と同じ印（①から ⑫までの訂正箇所には④の印，⑬か ら⑯までの訂正箇所には⑰の印，⑱ から㉕までの訂正箇所には㉖の印） を訂正印として押してください。
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