労務に服さなかった期間 傷 病 手 当 金 健康保険 傷病手当付加金 請求書 常務理事 事務長 担当者 被 者 証 部署 番 号 電話 保 印 〒 生年月日 年 電話 月 ( 被保険者の 事業所名称 が 年月日 の年月日 ) 月 第 級 標準報酬月額 ･ 等 級 昭和 平成 年 平成 年 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 が 年 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 月 月 日 月 日から 平成 年 月 平成 年 月 病院名 月 日から 年 住所 日から 期 間 平成 年 月 日まで 日まで 日間 月 日まで 日支払 円 日額 円 日支払 円 日額 日間 円 平成 年 月 日 〒 事 業 主 印 傷 病 名 日まで る ・ な い 療 養 発病又は 負傷の原因 を 日間 ろ 場 いる時は 明治･大正 合 その者の 昭和･平成 年 平成 年 発病又は負傷の年月日 被扶養者 い る 担 の有無 いない 当 労務不能と 平成 年 月 日から 続 柄 し 認めた期間 平成 年 月 日まで 生 年 月 日 氏 名 日産自動車プリンス健康保険組合 日 日から 所在地 月 被扶養者が 月 る うえのとおり相違ないことを証明します｡ あ 年 日 月 年 日間 平成 の 年 氏名 院 入 院 こ 公休 病欠 支給しない場合はその旨 傷 病 名 る うえの期間中に入院した期間がありますか と 日 す 現在までもまた将来も 業務の種別 日 年 千円 す 療養を治療する 入 日 月 の原因 ために休んだ期間 計 うえの期間中の分として支給した報酬について 欄 傷病又は負傷の 年休 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 基礎賃金そ 明 の他の賃金 傷病又は負傷 入 日間 主 年 日 発病又は負傷 記 日まで 証 険 資格取得 月 被保険者の 氏名と印 現 住 所 者 年 回目 所属 記 号 日から 出勤 第 険 月 事 出勤は○､年休は△､公休は／で､欠勤は×で､それぞれ表示して下さい｡ 業 年 被 保 年 月 日 月 日 提出 受 付 日 付 印 た 傷病の主 医 症状及び 師 経過概要 年 月 日 月 日間 年 月 日から 意 期間がある場合その期間 平成 年 月 日まで 診療実日数 入院の 日間 日間 健保・自費・公費 費用の別 うえのとおり相違ありません｡ を 書 平成 年 月 電話 ( ) 住所(所在地）〒 く 欄 日 左の期間中の が うえの期間中に入院した 平成 見 年 療養の給付を開始した年月日 医 師 医療機関名 氏 名 印 日
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