日本私立学校振興・共済事業団 傷 病 手 当 金 請 求 書 傷病手当金付加金 6 1 加 入 者 番 号 13051 ０ １ 県コード 学種 13091 学 校 番 号 加 入 者 氏 名 生 ０１ 月 日 年 月 日 ３昭 ４平 8 34 年 36 個 人 番 号 * 請 求 回 数 確 * 認 85 初 月 87 1. 初めての請求 2. 2 回目の請求 3. 3 回目以降の請求 * 傷 病 名 * 病 種 １ 普通病 ２ 結核性 63 年 月 日 70 １ 普通病 3昭 ２ 結核性 4平 77 年 月 日 84 3昭 １ 普通病 4平 ２ 結核性 上記傷病のため勤務に服することができなかった期間 疾 病 コ ー ド 43 (1) 57 (2) 71 (3) 第三者による 加害の有無 発病又 有・無 の原因 自 日 日 27 月 4平 自 年 日 102 月 付 日 月 日 至 年 月 日 109 4平 給 郵 便 番 号 月 途 中 出 勤 期 間 4平 36 年 4平 至 年 金 受 領 者 年 4平 の 住 所 （ カ タ カ ナ ） 43 資 格 喪 失 者 記 入 欄 68 行 用金庫 用組合 協 働金庫 ＊委任未済コード * （該当する金融機関を○で囲んでください）給 付 金 の 送 金 先 金 融 機 関 名 （ カ タ カ ナ ） 口 座 名 義 人 93 （フリガナ） （漢 字） 店 名 （ カ タ カ ナ ） １ ＊送金 コード 131 預 金 種 目 123 108 記 号 132 再発行 コード 137 番 号 138 口 座 番 口 座 名 義 （フリガナ） （漢字） 請 求 者 氏 名 郵便番 号（ 上記のとおり請求します。 平成 年 月 日 日本私立学校振興・共済事業団 住 所 ㊞ 氏 名 郵便番 号（ 事実に相違ない事を認めま す。 平成 年 月 日 傷病手当金請求書 学 校 法 人 等 期間中における報酬証明は ＴＥＬ フリガナ 理事長 殿 上記の請求及び右記の休業 − ） − ） ＴＥＬ 所在地 名 称 ㊞ 代 者 表 名 号 124 147 請 求 者 ＊印 欄 は 記 入 し な い で く だ さ い 。 プライバシーの保護を考慮する 場合 イ 「傷病名」 ・「発病又は 負傷の原因」欄 に つ い て は 内 容 を 別 紙 に 記 入 の 上 、欄 名 を 表 書 き し た 封 筒 に 入 れ て 請 求 書 に 添 付 し て く だ さい。なお、当該欄には「別紙のとおり」と記入してください。 ロ 「療養担当医師の意見 等」 に つ い て は 切 り 離 し 、「 医 師 の 意 見 等 」 と 表 書 き し た 封 筒 に 入 れ て 請 求 書 に 添 付 し て く だ さ い 。 （ イ 、 ロ 、 両 方 あ る 場 合 は 、 同 じ 封 筒 に 入 れ て く だ さ い 。） 銀 信 信 農 労 ゆうちょ銀行 146 月 4平 20 2 1 日 56 月 至 年 請 求 期 間 ０２ 年 3昭 4平 自 は負傷 34 診 療 開 始 年 月 日 49 人 休み始めた日から引き続き勤務に服さなかった期間 ０３ 休 業（ 欠 勤 ）期 間 中 に お け る 報 酬 証 明 34 自 36 休業後出勤を開始した場合その年月日 至 年 日 43 月 4平 年 月 日 4平 平成 年 月 日から出勤 職 種 名 休 み 始 め て か ら 報 酬 の 全 額 を 支 給 し た 期 間 自 支給率 至 年 月 日 年 4平 月 日 4平 支 給 額 円 （80％以上含む） 1 0 0 ％ 今 回 の 請 求 期 間 に 対 応 す る 支 給 状 況 自 58 年 月 4平 支 給 額 支給率 至 日 65 年 月 72 日 4平 円 ％ 年 金 ・ 雇 用 保 険 受 制度名（略称名） 年金等の種類（名称） 年金証書等の記号番号 支給開始の年月 現在の支給年金額 円 年 月 円 況 年 月 円 ＊ 年 月 状 給 資 格喪 失 後 の 給付 を 受 け る 者（任意継続 ※ 加 入 者 含む ）は 必 ず 記 入 が 必 要 で す 。 1 . 加入者資格喪失の理由 ① 退職 ② 退職以外 ア 無給 イ 休職 ウ その他（ ） 2 . 雇用保険の申し込みまたは延長手続等を行いましたか。 ① 行った ② 行っていない ※①については、雇用保険受給延長通知書（写）または、雇用保険受給資格者証（写）を添付してください。 3 . 基礎年金番号（ − ） 4 . 退職老齢年金給付（基礎年金を含む）または障害厚生年金（基礎年金・手当金を含む）の決定を受けていますか。 ① 受けている ② 受けていない ③ 請求中 ※60 歳以上の者は、年金決定後に傷病手当金の請求をしてください。 5 . 上記年金の決定を受けている場合は、年金証書等を確認のうえ、決定・改定の状況を正しく記入し、 年金給付の年金証書等（写）及び直近の額を証明する書類（年金改定通知書等の写し）を添付してください。 34 障害厚生年金額 １０ 80 退職老齢年金合計額 障害基礎年金額 円 療 養 者 氏 名 87 円 94 円 傷 病 名 （傷病名は原則として主病の順に記入願います） 療 (2) 養 担 当 自平 年 月 日 至平 年 月 日 医 日間 結核性 か否か 年 月 日 結・否 年 月 日 結・否 年 月 日 結・否 ③ 左記期間中の入院期間 ④ 自平 年 月 日 転 帰 と その年月日 至平 年 月 日 円 治癒 死亡 発 病 又 は 負 傷 の 原 因 繰越 転医 中止 平成 年 月 日 ①の期間中における 「主たる症状および経過」 「治療内容、検査結果、療養指導」等（詳しく） 師 の 意 見 等 （プライバシーの保護を考慮する場合は切り離してください。） (3) ②左記期間中の 診 療 実 日 数 診療開始年月日 昭 平 昭 平 昭 平 (1) ① 労務不能と認めた期間 老齢基礎年金額 101 ①の期間中の職種に対する労働能力の有無及び労務不能と認められた医学的な所見 郵 便 番 号（ − ） ＴＥＬ 上記のとおり相違ないことを認めます。 平成 年 月 日 所 在 名 医 地 称 師 名 ㊞ Ｈ27.10 13160
© Copyright 2024 ExpyDoc
