24 高齢者の歩行障害や認知症改善による在宅医療の推進・寝たきり防止のための特発性正常圧水頭症(iNPH)診療の普及現状者転倒骨折の危険因子とされる歩行障害は、最も改善する国を抜いて高齢化先進国となった日本は、2010年には65歳し、ひいては寝たきり予防につながる重要な意味をもたらす。急速な少子化とともに平均寿命が劇的に延び、2005年に各以上が人口の23%を越え、先進諸国に先んじてWHOが定義する超高齢社会に入った。これに伴い介護保険費用の問題 1 や医療費といった社会保障費のさらなる上昇など、解決の難症状であり、その改善は、すなわち高齢者の転倒骨折を予防高齢者の転倒による大腿骨頸部骨折は生存率に影響する重大な疾患とされるが、骨折と骨粗鬆症の治療のみで転倒危険因子としての原因疾患の認識が薄いのが現状である。6院内しい問題に直面している。転倒や介護施設内事故の大多数が高齢者の転倒に起因する一方、医学の発展によってもたらされた大きなメリットが期待至るケースも多く、毎年1,000件を越える医事関係民事訴訟できる疾患がある。その疾患は認知症や歩行障害といった徴候に特徴づけられる特発性正常圧水頭症（iNPH）であり、高齢者の転倒の主な原因となっている。超高齢社会を背景に専門医（脳神経外科医、神経内科医）の医学学会を中心にその診療の重要性が叫ばれている。しかしながら専門医以外のもので、骨折治療の経済的損失も多い。医事関係民事訴訟にが起こっている。7, 8, 9このようにiNPHの診療は認知症や歩行障害、尿失禁の改善効果と併せて、介護保険費用や医療費の抑制・適正化につながり認知症改善、転倒骨折・寝たきりの予防に直結するものと考えられる。医療関係者の認知度が低く、認知症疾患医療センターであっ iNPHの診療は直接効果をもたらすものから副次的なものまごしたり、他の疾患と混同されてしまったりしているのが現状数に対して現在は約6,700症例の治療に留まっている。これても、認知症・歩行障害・尿失禁といったiNPHの症状を見過である。現在、診断については2011年にiNPH診療ガイドライン第2版が制定されたことによって、専門医レベルではほぼ普及しており、治療においても脳神経外科であれば、どこの施設でも実施されている、基本的な髄液シャント手術によっで、大変メリットが多い診療でありながら、35万人の罹患者は疾患の認知度が低いことに起因すると考えられる。実際の認知度調査では、ケアマネジャーのiNPH認知度は58%、一般の認知度は11.9%となっており、「歳のせい」とされて受診していないケースが、非常に多いことが推測される。10, 11また、てなされる。近年、厚生労働省難治性疾患克服研究事業に専門医である脳神経外科と神経内科での診断率はそれぞれ改善度が判明し、同疾患の診療価値が明らかにされている。る。1260歳以上を対象にしたiNPHに関する意識調査によれおける研究班や研究グループによりその有病率と診療による iNPHとして適切に診断されれば、その症状である認知症・歩行障害・尿失禁の改善率は80％となる。2 iNPHの有病率については近年の研究のメタアナリシスによって高齢者の1.1%にiNPHの疑いがあることが分かっている。 3 2013年の高齢者人口を勘案すると、日本のiNPH患者は35 万人以上となる。よく知られた高齢者疾患であるパーキンソン病の2倍である。また、認知症全体の5%にあたるともいわれ、26万人から35万人に及ぶ患者数は、早期に発見できればシャント手術によって重介護状態を防ぐことのできる実数でもある。患者100名の臨床研究の結果からこれら症状の 4 58%と48%、その他精神科7%、かかりつけ医７%となっていば、認知症の兆候があった場合、57％が専門医ではなく、かかりつけ医を受診すると回答していることからみても、見逃されることが多い状況と推察する。老健施設や特別養護老人施設などの入所者もこの疾患が見逃されているケースが多く、ケアマネジャーやへルパー、クリニック等のプライマリーケアにおいても疾患認知度の向上を促す必要がある。そして一刻も早く治療対象を発掘し、早期に治療をすることで、患者の自立度や生活の質が向上し、介護の負担の軽減も見込まれ、在宅の推進や寝たきり防止によって、社会的・経済的コストを下げることに大きく貢献すると考えられる。改善に伴って47.3%の介護保険費用の削減が可能とされ、治現行政策算されている。5推定患者数35万人で換算すると介護保険費患克服研究事業や日本正常圧水頭症研究会による多施設共療費を含めても2年後には5,300万円の黒字となることが試用と治療費などの総額が5年間で約400億円削減できる試算となる。 iNPH診療がもたらす効果として、患者自身と介護者双方の生活の質の向上をもたらすことは言うまでもない。中でも高齢同疾患の病態と診療に関する研究は、厚生労働省難治性疾同研究でつづけられており、手術適応の検査と手術法が確立している。認知症全般に対する制度も発展をみせ、全国に270カ所の認知症疾患診療センターの設置が進められている。民間でのサポートシステムを構築する「認知症サポーター育成事業」が地方自治体で進められている。歩行障害や健康寿命の延長による日本経済活性化 | 97 尿失禁に関する現行政策には特筆するものはなく、介護保険をはじめとする諸サービスを利用することで対応している。政策の進捗状況：進展なし iNPH疾患の取扱いについて、東京都議会本会議一般質問や相模原市議会一般質問の答弁として、都としての積極的な疾 •• 要介護認定時の認定調査・医師意見書に追加して別途、 •• iNPHの画像診断ポイントを周知させる取組みも必要で •• 映されていない。iNPH診療を通した転倒骨折予防と寝たきり予防におけるセイフティーネットの構築は無策な状況である。政策提言 •• iNPH診療に対する医学的取組みは進んでいるものの、罹患者の2%足らずの診療率であることは、「歳だから仕方がない」といった一般市民の認知度の低さからくるあきらめや、医療サイドの見逃しや誤診に因ると考えられあり、医師会への指導を考慮する必要がある。要介護認定の連動性を考慮して、包括支援センターや認知症疾患診療センターへもiNPH診療を再認識するべく明確に指示する必要がある。要介護認定時の頭部CT/ 患啓発および改善する認知症としての医療機関への指導について言及されたが、それ以外には行政の取組みにほとんど反頭部CT/MRIによる画像診断を実施する必要がある。 •• •• •• MRIは、そのコストを助成金の対象とする必要がある。高齢者の転倒骨折患者に対する頭部CT/MRI冠状断の画像検査と治療により歩行障害の改善に因る再転倒の防止と寝たきり防止、生存率の伸展を図る必要がある。高齢者の転倒骨折時の頭部CT/MRIは、そのコストを DPCに加算として費用の償還を受けられるようにする必要がある。政府は一般市民へのiNPH疾患に関する広報活動を積極的に実施する必要がある。る。そして一般市民への啓発に先行して高齢者疾患に関わる医学・社会福祉に携わる人々への疾患認知度向上・啓発と地域連携・院内連携で診療していくシステムの構築が必要な現状である。iNPHの診断・治療は多くの社会的なメリットを生み出すだけに、そのメリットを十分に享受すべく、iNPH診療の活性化に行政が関わっていくことを提言する。参考文献: 1. 国立社会保障・人口問題研究所「人口資料集2009」、国連“2008年改訂国連推計”　2. Hashimoto et al. Diagnosis of idiopathic normal pressure hydrocephalus is supported by MRI-based scheme: a prospective cohort study. Cerebrospinal Fluid Research 2010, 7:18. 3. 特発性正常圧水頭症診療ガイドライン第2版　日本正常圧水頭症学会　2011 4. 新井一　脳21Vol.14 No. 2 2011. 5. 石川正恒　「iNPH治療における医療経済効果の検討」脳21Vol.14 No.2 2011. Ishikawa M. Evaluation of the medicoeconomic effect of the treatment of iNPH. Brain 21 Vol. 14 No. 2 2011. 6. Tsuboi M, et al: J Bone Joint Surg Br 89(4):461, 2007. 7. 「福祉サービス事例集」全国社会福祉協議会　H12長寿・社会福祉基金助成事業 8. 「介護サービスと介護商品にかかわる消費者相談」国民生活センター　2000 9. 福島正紀「医療事故ケースファイル」南山堂　2011 10. 「iNPHに関する意識調査」ケアマネジメント・オンライン　2011 11. 「iNPHに関する意識調査」GFシニアデータベース電話調査　2011 12. 「iNPHに関する診療調査」ｍ３　2010 98 | 健康寿命の延長による日本経済活性化 24．超高齢社会の到来: 約30万人が特発性正常圧水頭症（iNPH）の可能性 l 日本は超高齢社会。日本の高齢化率が７％から１４％へ上昇するのに要した時間は、フランスの１２５年に比べ、２５年であった。 l 日本のiNPH有病率３１万９千人（６５歳以上の高齢者、総人口の２３％、２千９百万人のうちの1.1％) ６５歳以上の人口割合の推移・将来推計フランスドイツ英国イタリアスウェーデン韓国米国日本日本フランス出典：　国立社会保障・人口問題研究所「人口資料集2009」、国連“2008年改訂国連推計”　24．iNPHは認知症や尿失禁や歩行障害の原因のひとつであり、治療可能 l  iNPHとは、何らかの原因で髄液の循環が障害され、脳室に髄液がたまって拡大した脳室が脳を圧迫して発症する病気。 iNPH推定患者数 iNPHの主な症状パーキン　ソン病 150,000 iNPH 310,000 アルツハイマー病 1,000,000 20万 40万 60万 80万100万人（東北大学森悦朗 2009）症状画像診断検査 80％に改善歩行障害認知症尿失禁髄液タップテスト l  治療シャント手術 13％に自立 iNPHの治療（髄液シャント術手術）　（推計）年間　3,000症例健康寿命の延長による日本経済活性化 | 99 24．髄液シャント手術による自立度改善により、 介護保険費用は47.3％の削減が可能 ◆iNPH診療による重症度の変化に伴う介護保険での介護費用の変化 m RS 要介護度介護保険1カ月利用限度額 S tudy登録時人数介護費用（ 1年） grade0：非該当術年間削減金額後 S tudy結果年間削減額ｍ grade1：要支援1 R 介護費用削減額基準 S S tudy結果年間削減額 grade2：要支援2 介護費用削減額基準 S tudy結果年間削減額 grade3：要介護1 介護費用削減額基準 S tudy結果年間削減額 grade4：要介護2 介護費用削減額基準 S tudy結果年間削減額 grade4'要介護3 介護費用削減額基準 S tudy結果年間削減額 grade5：要介護4 介護費用削減額基準 S tudy結果年間削減額 grade5'：要介護5 介護費用削減額基準 S tudy結果年間削減額フォローアップ人数合計年間削減金額年間削減率術前ｍR S grade0 非該当 0 -596,400 0 grade1 要支援1 49,700 7 596,400 3 596,400 1,789,200 4 0 0 -1,989,600 -1,393,200 0 0 grade2 要支援2 104,000 31 1,248,000 6 1,248,000 7,488,000 17 651,600 11,077,200 5 0 0 3 -741,600 -2,224,800 -2,337,600 -1,741,200 0 0 -1,089,600 0 -3,210,000 -2,613,600 0 0 -1,962,000 0 grade3 要介護1 165,800 23 1,989,600 3 1,989,600 5,968,800 6 1,393,200 8,359,200 8 741,600 5,932,800 3 0 0 0 -348,000 0 2 -1,220,400 -2,440,800 -1,248,000 0 -651,600 0 -3,672,000 -3,075,600 0 0 -2,424,000 0 -1,682,400 0 -1,334,400 0 -462,000 0 462,000 0 0 0 0 -4,299,600 -3,703,200 0 0 0 7 0 1,789,200 -3,051,600 0 31 16,340,400 -2,310,000 0 22 17,820,000 -1,962,000 -1,089,600 0 0 0 34 0 44,836,800 -627,600 0 0 0 0 0 0 grade4 要介護2 要介護3 194,800 267,500 35 2,337,600 3,210,000 0 1 2,337,600 3,210,000 0 3,210,000 0 3 1,741,200 2,613,600 0 7,840,800 0 11 1,089,600 1,962,000 0 21,582,000 0 10 348,000 1,220,400 0 12,204,000 0 0 0 872,400 0 0 9 -872,400 0 0 0 grade5 要介護4 306,000 4 3,672,000 100 | 健康寿命の延長による日本経済活性化 4,299,600 3,672,000 0 0 3,075,600 0 0 2,424,000 0 4,299,600 0 1 3,703,200 3,703,200 1 3,051,600 3,051,600 1,682,400 0 2,310,000 0 1,334,400 0 1,962,000 0 1,089,600 0 0 627,600 0 2 0 0 4 6,754,800 注：ｍRS：脳卒中や頭部外傷で一般的に使用される評価法。グレード0～5があり、数字が低い方が軽症。出典：石川　正恒　「iNPH治療における医療経済効果の検討」脳21Vol.14 No.2 2011 要介護5 358,300 100人 185,127,600 13 18,456,000 31 30,980,400 25 30,566,400 16 9,979,200 0 0 11 -2,440,800 0 0 2 0 98 87,541,200 47.3%