柳井地区広域消防組合消防職員採用試験受験申込書 試 験 職 種 消 防 吏 員 受 験 番 号 （写 真 貼 付 欄） ※ ふりがな 性 別 1 脱帽･正面･上半身 の白黒又はカラー 氏 名 男 ・ 女 2 ６ヶ月以内に撮影 したもの 生年月日 及び年齢 平成 (30ｍｍ×40ｍｍ) 年 月 日生 (平成２８年４月１日現在 歳） （郵便番号 － ） 電話( 携帯電話等( ) ) － － （郵便番号 － ） 電話( ) － 修 学 現 住 所 緊 急 連 絡 先 注）現住所と同じ場合は「同上」と記入すること。 学 校 名 学部･学科（専攻）名 在 学 期 間 年 月から （３） 年 月まで 学年 学 歴 区 分 中学校卒 年 月から （ ） 卒 卒見込 最上段は中 学校で在学 期間のみを 記入。以下 学歴順に記 入。 年 月まで 学年 在学中 中 退 年 月から （ ） 卒 卒見込 年 月まで 学年 在学中 中 退 年 月から （ ） 卒 卒見込 年 月まで 学年 在学中 中 退 年 月から （ ） 卒 卒見込 年 月まで 学年 勤務先(部・課名まで) 所在地(区市町村まで) 在 職 期 間 年 月から 年 月まで 年 月から 職 歴 年 月まで 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 在学中 中 退 職 務 内 容 免許・資格・検定等の名称 取 得 年 月 日 免 許 等 の 番 号 交 付 機 関 名 年 月 日 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ （ ー 各 種 ボ サ ラ ン ク テ ル 等 ア の 含 活 む 動 歴 サークル等の名称 期 間 役員歴（主将･部員･会計等） 入 賞 歴 等 年 月から ィ 年 月まで 年 月から 年 月まで ） 年 月から 年 月まで 趣 特 味 技 志 望 の 動 機 私は、柳井地区広域消防組合職員採用試験を受験したいので申し込みます。 なお、私は次の各号のいずれにも該当していません。また、この申込書の記載事項に相違ありません。 １ 日本の国籍を有しない者 ２ 成年被後見人又は被保佐人（準禁治産者を含む。) ３ 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者 ４ 柳井地区広域消防組合において懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から２年を経過しない者 ５ 日本国憲法施行の日以降において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊すること を主張する政党その他の団体を結成し、又はこれに加入した者 平成 年 月 日(申込書記載日) 氏 名（自署） ㊞ 記入上の注意 １ すべて本人の自筆により、黒か青のインク又はボールペンで記入 してください。 ２ 受験番号欄（※印の欄）以外はもれなく正確に記入し、該当する 事項は○で囲んでください。 ３ 職歴にはアルバイト等は含みません。 ４ 提出された書類はお返しいたしません。 ５ 記載事項に不正があると採用される資格を失うことがあります。 受 付 欄
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