ＵＣコーポレート・法人退会届 コーポレート・法人会員用 年 月 日 きらやかカード株式会社 御中 当社は、このたび下記の理由により、ＵＣコーポレート・法人会員を退会したいので、下記のカード使用者のカードを添えてお 届けいたします。なお、退会後も当社カード使用者のカード使用等による貴社への支払い代金に関して未払がある場合には、 貴社よりの請求があり次第、直ちにお支払いいたします。 法 人 名 代表者印 ◎お願い （ フ リ ガ ナ ） 代 表 者 名 1．現在有効なカード使用者のＵＣカードを 添えてお届け下さい。なおＵＣカードを 紛失された方は、下欄のカード紛失欄も ご記入下さい。 2.ＵＣカードはハサミで切込みを入れて一 緒に添付して下さい。 印 〒 所在地 （ ） （ ）（ ） 該当する項目の番号に○印をつけ、下欄をご記入ください。 １ コーポレート・法人会員の退会 カード使用者欄には、カード使用者全員をご記入下さい。 ２ コーポレート・法人会員のカード使用者の取り消し カード使用者欄には、取り消しされる方のみご記入下さい。 会 員 番 号 カ ー ド 使 用 者 名 フリガナ カ ー ド 使 用 者 欄 印 フリガナ 印 フリガナ 印 フリガナ 印 フリガナ 印 理 由 ＜退会理由をお聞かせ下さい＞ ＵＣカードを紛失された方はご記入下さい。 紛 失 カ ー ド の 会 員 番 号 カ ー ド 使 用 者 名 フリガナ 印 カ ー ド 紛 失 欄 フリガナ 印 フリガナ 印 理 由 日 時 ０１．盗難 ０２．紛失・破棄 年 月 日 その他（ 午前・午後 時 ） 分 頃 場所・状況 年 署 警察への届出 月 日 届出済 交番 警察受付番号（ <ご注意> ） カード盗難紛失の場合で、警察へ見届けのときは至急お届けください。 【お願い】：当社にカード盗難・紛失の電話連絡をされていない方は、至急ご連絡下さい。 ＵＣ使用欄 ／ （ ／ 受 ） （ 付 ／ ） 事 務 （ ／ 管理二 （ 照 合 考 ） ） システム 法人コード 取扱金融機関使用欄 備 銀行 支店・本店 添付物 日 カード 付 （ 検 印 枚） 担 当 印
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