様式第 15 号（第 1 種技能特例・第 2 種技能特例・第 3 種技能特例・第 4 種技能特例） 車両系建設機械（解体用）運転技能特例講習受講申込書 車両系建設機械（解体用）運転技能特例講習受講申込書 栃木労働局長登録教習機関 那須クレーン教習所長 殿 ※ 黒 枠 の み 記 入 ふりがな 昭・平 受講者に関する事項 (ボールペン自筆) 氏 名 本 籍 （ 都 道 府 年 月 本籍確認者印 県 ） TEL 〒 （ 日生 ［ ］ ） 現住所 勤務先 TEL （ ） 勤務先住所 車両系建設機械（解体用）運転技能講習修了者で新たな解体用車両系建設機械の運転経験 6 か月以上 １. 確認者印［ ］(2 時間コース) 一部科目免除の資格に関する事項 ２. 車両系建設機械（解体用）運転技能講習修了者 ３. 車両系建設機械（整地・運搬・積込み用及び掘削用）運転技能講習修了者で新たな解体用車両系 確認者印［ 建設機械の運転経験 6 か月以上 ］（3 時間コース） ］(3 時間コース) 確認者印［ (7 時間コース) 新たな解体用車両系建設機械の運転経験 6 月以上 ４. １・３又は４の者の経験証明欄 ［解体用機械の種類］ ［期 間］ （1）鉄骨切断機 （2）コンクリート圧砕機 （3）解体用つかみ機 昭・平 年 月 日 〜 平 年 月 日 年 か月 種類及び経験期間について、上記のとおり相違ないことを証明いたします。 平成 年 月 日 事業所名 印 事業者職氏名 講習に関する事項 受講コース ロ 3H コース（第 2 種） ハ 3H コース（第 3 種） ニ 7H コース（第 4 種） 平成 年 月 日 〜 平成 年 月 日 講 習 期 間 ［学科 修 了 証 管 イ 2H コース（第 1 種） 理 者 第 確 認 号 欄 時間 実技 交付年月日 管理者氏名 時間］ 平成 年 村 上 和 友 月 日 印 注 ・受講者に関する事項は原則として自筆で記入すること。 ・虚偽の申請が認められた場合、修了証を交付できないことがあります。 ・一度納入された受講料等は、原則として返金できませんのでご了承下さい。 ・受講の有効期限は講習開始日から 3 か月（但し正当な理由がある場合は申し出て下さい） ・この個人情報は教習等の目的以外には使用いたしません。
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