画像利用申請書 [64KB pdfファイル]

年
葛城市長
月
日
様
画像利用申込書
申請者住所：〒
申請団体名：
代表者：
印
担当者：
本件の連絡先：電話：
FAX：
E-mail：
利用希望画像（５画像以上の場合は、リストを添付して下さい。）添付リスト：有・無（どちらかを○で囲んで下さい。）
資料名
点数
画像の提供方法
（該当するものを○で囲んでください。
）
電子メール・CD－R・その他（
）
電子メール・CD－R・その他（
）
電子メール・CD－R・その他（
）
電子メール・CD－R・その他（
）
電子メール・CD－R・その他（
）
計
利用目的・方法
（具体的に記
入ください。）
書籍名
発行元
利用区分
（該当する利用方法
を○で囲んでくださ
い。
）
価格
部数
発行予定年月日
ア国、地方公共団体が公共の目的でその事業の用途として利用するために申請するとき。
イ学校教育法第 1 条に規定する学校（大学は除く。
）の教科書、学校が作成する教材の用途として利用
するとき。
ウ博物館が調査研究、展示、広報等の用途として利用するために申請するとき。
エ営利を目的としない個人、団体が、営利を目的としない学術書（発行部数 1,000 部以下）、又は学術
雑誌、調査報告書等もっぱら学術研究の用途として利用するために申請するとき。
オその他市が特に必要と認めるとき。
※寄託資料については寄託者の同意書を、著作権者がある資料については著作権者の同意書を添付して下
さい。

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