様式第１号
高野町むらづくり支援員（地域おこし協力隊）
活動体験参加申込書
平成
高野町長
年
月
日
様
高野町むらづくり支援員（地域おこし協力隊）応募に係る活動体験について、下記のとおり申し込みます。
フリガナ
氏名
生年月日
性別
㊞
昭和・平成
（〒
年
－
月
日
男
・
年齢
女
歳
）
現住所
電話番号
（
）
携帯番号
取得している
資格・免許
趣味・特技
体験の種類
（希望する体験に○
１．高野ブランド創出・ＰＲ事業
２．地域づくり活動支援事業
を付してください）
３．移住・定住促進事業
※上記体験を選択した理由をご記入ください。
選択の理由
※体験期間は３日～１週間を予定しています。
体験希望時期
※本申請に係る情報は、体験の案内以外には使用いたしません。
町使用欄
受
課 長
課長補佐
係
長
担
当
付