第４回奈良ＹＭＣＡ 回奈良ＹＭＣＡインターナショナルチャリティーラン２０１５ ＹＭＣＡインターナショナルチャリティーラン２０１５ 競技参加お 競技参加お申し込み書 兼 宣誓書 申込み規約及び下記の※と宣誓をよくお読みの上お申し込み下さい。 お申し込み種目 （いずれかにﾁｪｯｸ いずれかにﾁｪｯｸしてください ﾁｪｯｸしてください） してください） □個人タイムレース参加 □駅伝宣言タイムレース参加 団体名・ 団体名・会社名 （正式名称でお 正式名称でお願 でお願いします） いします） 団体・ 団体・会社代表者名 ﾌﾘｶﾞﾅ チーム名 チーム名 宣言 タイム （駅伝の 駅伝の場合ご 場合ご記入ください 記入ください） ください） 個人→ 個人→参加者お 参加者お名前 （駅伝） 分 秒 ﾌﾘｶﾞﾅ 駅伝→ 駅伝→代表者お 代表者お名前 （チーム代表者以外の方の場合：お名前 個人参加者 チーム代表者 チーム代表者 連絡先 ） 〒 携帯ＴＥＬ ＦＡＸ Ｅ－ｍａｉｌ お名前 個人参加者 年齢 保護者氏名（ 保護者氏名（走者 18 歳未満の 歳未満の場合） 場合） 備考１ 備考１ 備考２ 備考２ ﾌﾘｶﾞﾅ 駅伝第 1 走者 ﾌﾘｶﾞﾅ 第 2 走者 ﾌﾘｶﾞﾅ 第 3 走者 ﾌﾘｶﾞﾅ 第 4 走者 第 5 走者 ﾌﾘｶﾞﾅ ※走者が未成年（18 歳以下）の場合は保護者氏名欄及び参加者・走者お名前の欄は、原則保護者直筆の署名または、 第三者が代筆の場合は、出場走者の保護者の確認を得ていただきご署名いただきますようお願いします。 ※備考欄 1 には、「車椅子で走ります」あるいは「伴走者（お名前とともに）と走ります」等をお書き添えください。 備考欄２には、障がいのある走者がいらっしゃいましたら、「○」とご記入ください。 ～ 宣 誓 ～ ①私は、第 4 回奈良ＹＭＣＡインターナショナル・チャリティーラン２０１５に参加するにあたり、良好な健康状態にあり、 健康を害することなくレースに参加できることをここに誓います。 ②他者の健康と安全には十分な注意を払ってレースに参加することを誓います。 ③私の責任においてレースに参加し、従って起こりうるいかなるけがや事故に対しても、参加者、観覧者、また、主催 者に責任を問わないことに同意します。 ④私は、『大会申込規約』に同意し参加することを誓います。 ２０１５年１０月１８日
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