PETER AERTS SPIRIT TOKYO 大会申込書

PETER AERTS SPIRIT TOKYO 大会申込書
大会情報（PETER AERTS SPIRIT TOKYO 大会）
2015 年 11 月 14 日（土）集合時間 10 時／試合時間 12 時～16 時
日時
計量は 10 時～11 時 45 分までに行います。規定の体重をパスして下さい。
※規定の体重をパス出来ない場合、１ｋｇまでは減点 1。2kg までは減点 2。それ以上は減点 3 として失格
ディファ有明東京都江東区有明 1-3-25
場所
PETER AERTS SPIRIT 事務局
主催
大会申込書（記入漏れのないようにしてください。虚偽の申請をした場合は失格となります）
【１】個人情報（全て必要事項となります。漏れのないようにご記入下さい。またこの情報は試合にかかわる目的にしか使用しません）
ただし、下記の参加費・遠征費の一部もしくは全部の還付金（審査終了後に後援企業が負担し、約
2 ヶ月後の返金となります）を望む方は、別途資料を送りますので最下段の設問にチェックを入れて
ください（その場合は 11 月 1 日（日）締め切りと致します）。
名前（ふりがな）
印
写真
上記のものが試合に参加することに同意します（参加者が未成年の場合は保護者の同意が必要です）
印
住
所
〒□□□-□□□□
自宅電話番号
携帯電話
番号
E メールアドレス
＠
身長
生年月日
ｃｍ
通常体重
年
月
日生まれ（満
ｋｇ / 試合体重
歳）
ｋｇ
現在、いずれかの団体及びジムに所属している場合は、必ず責任者の許可が必要となります。
上記の選手が試合に参加することを許可します
所
属
先
ジム・道場名
責任者
印
□ 参加費・遠征費の一部もしくは全部の後援企業負担（試合後約 2 ヶ月で返金）を望みますので、資料を送って
ください。
【１】申し込みについて（上から順番に設問にお答え下さい）
①あなたの出場希望大会を教えてください
□ PETER AERTS SPIRIT JUNIOR CHAMPIONSHIP 2015（ジュニアのためのチャンピオンシップです）
□ アマチュアキックボクシングプレ世界大会 2016 選抜トーナメント一般部（18 歳以上の世界大会の選抜戦
です）
□ 55kg 以下 □ 60kg 以下 □ 65kg 以下 □ 70kg 以下 □ 71kg 以上（重量級）
□ アマチュアキックボクシングプレ世界大会 2016 選抜トーナメント高校生部（18 歳以下の世界大会の選抜
戦です）
□ 50kg 以下 □ 55kg 以下 □ 60kg 以下 □ 65kg 以下 □ 70kg 以下 □ 71kg 以上（重量級）
□ PETER AERTS SPIRIT One Match Fight（中級者や初心者対象のワンマッチ形式の試合です）
②ワンマッチ形式の希望のルールを選択して下さい。
□ 防具着き KO ルール（基本的には KO ルールですが、安全性を考慮し、頭部・胴部に防具を着用します）
□ ポイント制（ローキック以外の攻撃が的確にヒットし、3 人中 2 人以上の副審が支持した場合にポイントとな
ります）
③性別を教えてください □ 男性 □ 女性
④年齢を教えてください □ 18 歳以上 □ 18 歳未満（
）歳
上記設問で 18 歳未満とお答えの方は学年を教えてください。
□ 小学校 1～ 2 年
□ 小学校 3～ 4 年
□ 小学校 3～ 6 年
□ 中学 1～ 2 年
□中学 3 年
□高校生
⑤試合参加体重をお答え下さい（計量時間内に適正体重に落とせない場合は減点もしくは失格となります）
Kg （現在の体重ではありません。あくまでも試合計量時の体重となります。また健康を損なう過度な減量は禁止いたします）
試合３日前にホームページ（URL: .peteraertsspirit.net）で申込に併せた対戦カードを発表します。不備や間違いがある場合は下記までお問合わせ下さい。
●申し込み先（メール・FAX・郵送のいずれかにてお申し込み下さい）
11月6日（金）必着。参加費・遠征費の一部もしくは全部の還付金希望の方は、別途資料を送りますので 11 月1 日（日）までにお申し込み下
さい。
〒106-0032 東京都港区六本木 7-3-12 六本木インターナショナルビル 7F PETER AERTS SPIRIT 事務局宛
TEL 03-6804-2981 / FAX 03-6804-2984 E-mail [email protected]
● 振り込み先「11 月 6 日（金）までに下記口座に名前を明記してお振込み下さい」
金額：参加費一律 5,000 円
三菱東京 UFJ 銀行麻布支店普通口座０２０９７９８ GFC ジャパン株式会社
代表取締役大成敦まで
※上記申込の試合に関して、
事故や怪我などは保険の適用範囲内の責任請求とし、
ビデオ・テレビなどの肖像権や著作権は主催者にある事をご確認下さい。

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