白糠町街路灯ＬＥＤ化事業 提出書類様式 平成２７年１０月 白糠町 様 使用 書 類 時期 符 号 式 リ ス ト 様 式 番 号 書 問 類 名 様式第１号 質 書 ア 様式第２号 参加表明書 イ 様式第３号 グループ構成表 ウ 様式第４号の１ 企業概要 表 ウ 様式第４号の２ 企業状況確認表 明 エ 財務諸表等 － オ 様式第５号 参加辞退届 カ 別記様式第１号 誓約書 ア （任意様式） 見積書 イ 様式第６号 提案書提出届 ウ 様式第７号 ＬＥＤ街路灯導入計画策定事業提案書 エ 様式第８号 使用機器提案書 オ 様式第９号 工事計画書 カ 様式第 10 号の１ カ 様式第 10 号の２ カ 様式第 10 号の３ 参 加 提 案 ※白糠町に参加登録のない者 書 維持管理等提案書 （a.維持管理計画書） 維持管理等提案書 （b.緊急時対応提案書） 維持管理等提案書 （c.既設ＬＥＤ灯ほか取扱提案書） 【様式第１号】 平成 質 白糠町長 問 年 月 日 書 棚 野 孝 夫 様 提出者 所 在 地 商号又は名称 実務担当責任者 電話番号 Ｅ–ｍａｉｌ 白糠町街路灯ＬＥＤ化事業プロポーザル実施要項及び配布書類に関し、次のと おり質問します。 質問内容 注１） 注２） 提出者は、グループの代表者名を記入のこと。 本用紙１枚につき、質問１件とすること。 【様式第２号】 平成 白糠町長 年 月 日 棚 野 孝 夫 様 申請者 所 在 地 商号又は名称 代表者氏名 電話番号 Ｅ–ｍａｉｌ 印 ○ 参 加 表 明 書 下記事業の公募型プロポーザルへの参加資格の審査を申請します。 なお、この参加表明書および添付書類のすべての記載事項は、実施要項に定め る応募者の資格を満たしていること、また事実と相違ないことを誓約します。 記 事業名称： 白糠町街路灯ＬＥＤ化事業 注１） 主たる営業所と登記簿上の所在地が異なる場合は、登記簿上の所在地について括弧書きで 上段に記載すること。 注２） 申込者は、グループの代表者名を記入すること。 【様式第３号】 平成 白糠町長 年 月 日 棚 野 孝 夫 様 共 同 企 業 体 構 成 表 白糠町街路灯ＬＥＤ化事業の公募型プロポーザルへの参加について、以下の構 成員で申請します。 ○代表者： 所在地 商号又は名称 代表者氏名 電話番号 E-mail 担当役割［事業役割： 印 ○ ○その他企業グループ構成員： 所在地 商号又は名称 代表者氏名 電話番号 E-mail 担当役割［事業役割： 印 ○ 所在地 商号又は名称 代表者氏名 電話番号 E-mail 担当役割［事業役割： 所在地 商号又は名称 代表者氏名 電話番号 E-mail 担当役割［事業役割： 注１） 以下の項目による構成とすること ・調査や導入・維持管理計画を策定する事業者 ・機器をリース及び管理する事業者 ・機器を製造、販売する事業者（期間中、部品提供や代替機器の供給ができること） ・工事を施工管理する事業者（電気工事業の許可を有すること） ］ ］ 印 ○ ］ 印 ○ ］ 【様式第４号の１】 平成 企 業 概 年 月 日 要 所 在 地 商号又は名称 代表者氏名 電話番号 Ｅ–ｍａｉｌ 資 従 本 業 員 金 円 数 名 事 業 概 要 （設 立 年、 事業内容 年間売上金額） 注１） 注２） 印 ○ 企業概要は各社で印刷しているパンフレット等による代用も認める。 グループで構成する場合は、構成各社提出すること。 【様式第４号の２】 企 業 状 況 確 認 表 所 在 地 商号又は名称 代 表 者 氏 名 下記事項に該当しないことに相違ありません。 地方自治法施行令(昭和 22 年政令第 16 号)第 167 条の 4 の規定に該当する者。 本実施要領の配布の日から提案書提出日までの期間に、白糠町が措置する指名停止 の処分を受けている者。 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成 3 年法律第 77 号）第 2 条第 6 号に規定する暴力団員又は福島県暴力団排除条例施行規則（平成 23 年福島県公安 委員会規則第 5 号）第 4 条各号に規定する社会的非難関係者を、役員、代理人、支配 人その他の使用人又は入札代理人として使用している者。 民事再生法（平成 11 年法律第 255 号）第 21 条の規定による民事再生手続開始の申 立てをしている者。 会社更生法（平成 14 年法律第 154 号）第 17 条に規定する更正手続開始の申立てを している者。 納めるべき税金を滞納している者。 注１） グループで構成する場合は、構成各社提出すること。 注２） 業種に関する許可、登録を証明する書類もしくは商業登記簿謄本の写し、印鑑証明書の写 しを添付すること 注３） 枠が足りない場合は別紙添付のこと。 【様式第５号】 平成 白糠町長 年 月 棚 野 孝 夫 様 申 請 者 所 在 地 商号又は名称 代表者氏名 電話番号 Ｅ–ｍａｉｌ 参 加 辞 退 届 下記事業の公募型プロポーザルへの参加を、以下の理由により辞退します。 記 事業名称： 白糠町街路灯ＬＥＤ化事業 参加辞退理由： 注１） 日 グループで参加の場合は、グループの代表者名を記入すること。 印 ○ 【様式第６号】 平成 白糠町長 年 月 日 棚 野 孝 夫 様 提 出 者 所 在 地 商号又は名称 代表者氏名 電話番号 Ｅ–ｍａｉｌ 印 ○ 提 案 書 提 出 届 白糠町街路灯ＬＥＤ化事業に関し、下記の提案書類を提出します。 記 ア 見積書 イ 提案書提出届（ 本紙 ） ウ ＬＥＤ街路灯等導入調査事業提案書 エ 使用機器提案書 オ 工事計画書 カ 維持管理等提案書 注１） 主たる営業所と登記簿上の所在地が異なる場合は、登記簿上の所在地について括弧書で 上段に記載すること。 注２） グループで参加の場合は、グループの代表者名を記入すること。 注３） 見積書は、導入調査事業、導入実施事業(年間リース料)の各費用積算が確認できること。 【様式第７号】 ＬＥＤ街路灯導入調査事業提案書 注１） 注２） Ａ４版 5 枚以内で記載すること。 「ＬＥＤ防犯灯導入調査事業特記仕様」に示す項目について記載すること。 【様式第８号】 使 用 機 器 提 案 書 機器は、設置状況を理解した機器を選定(原則として LED10VA とする)し、使用する機器の生産能 力及び供給体制、当該機器に関するエネルギーの消費状況の評価内容、その他街路灯具仕様に基づ いた内容説明、使用する機器の設計図並びに設置実績について記載ください。 注１） 注２） Ａ４版３枚以内で記載すること。 （図表も記入可） 製品パンフレット等添付可。 （パンフレットは枚数制限には含みません。） 【様式第９号】 工 事 計 画 書 設置工事の実施計画、既存の機器の取扱い、処分または、使用可能な蛍光灯機器の有効な取り扱 いの提案などもあれば記載ください。また、町内事業者への配慮については具体的に提案ください。 注１） Ａ４版３枚以内で記載すること。 【様式第 10 号の１】 維 持 管 理 等 提 案 書 （ａ．維持管理計画書） 維持管理は、長期（10 年間）に渡る動作を補償するために必要であり、設備の点検や補修など の計画内容についての記載とともにサービス水準の向上等の視点での工夫している点があれば記 載ください。特に市内事業者活用については具体的に提案ください。 また、契約期間終了後の対応、リース設備の扱いに関する内容を記載ください。 注１） Ａ４版３枚以内で記載すること。 【様式第 10 号の２】 維 持 管 理 等 提 案 書 （ｂ．緊急時対応提案書） 機器の不具合を発見又は通報を受けたときの対応、サポート体制、その他（災害を含む）工事や 維持管理ができなくなった場合の緊急時対応方法の考え方について記載すること。 注１） Ａ４版３枚以内で記載すること。 【様式第 10 号の３】 維 持 管 理 等 提 案 書 （c．既設ＬＥＤ灯ほか取扱提案書） 既設ＬＥＤ街路灯等に対する考え方のほか、調査結果により、リース開始時期までにＬＥＤ化を 図ることができない防犯灯や新規(町)設置する防犯灯を効率的に維持管理するための手法や考え 方もあわせて記載ください。 注１） Ａ４版３枚以内で記載すること。
© Copyright 2025 ExpyDoc
