燕市立 松長小学校 諸費 口座振替届出書 燕市立 松長小学校長 様 燕市立 松長小学校 諸費 口座振替依頼書 (学校控) 依頼日 平成 年 保護者 住所 燕市 月 日 金融機関名 番地 越後中央農協協同組合 北支店 御中 依頼日 平成 保護者 住所 燕市 氏名 ( (金融機関控) 年 月 日 番地 氏名 児童名( ) 年度入学 ) 年度入学 ﾌﾘｶﾞﾅ 児童名 漢字 私は諸費の納入を次により口座振替によって支払うことにしたので､お届けします｡ 〒959-12 燕市 (℡ 住所 指 定 預 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 金 口 氏名 座 名 義 北支店 越後中央農協協同組合 人 等 金融機関コード 店舗コード 5 6 0 0 0 3 0 私は諸費の納入を次により口座振替によって支払うことにしたので､下記の事項を確約のうえ依頼します｡ ) 〒959-12 燕市 番地 届 け 印 口 預金種目 座 番 号 1 .普 通 2. 当 座 振替日 学校が指定する日 振替金額 学校が指定する金額 住所 指 定 預 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 金 口 氏名 座 名 義 越後中央農協協同組合 人 等 金融機関コード 店舗コード 5 振替開始日 学校が指定する日 指定金融機関名 ･越後中央農協 金 融 機 関 確 認 印 (℡ 6 0 0 0 3 ) 番地 届 け 印 北支店 預金種目 口 座 号 1 .普 通 0 振替日 学校が指定する日 振替金額 2. 当 座 学校が指定する金額 振替開始日 学校が指定する日 1. 私が納入すべき諸費について､学校から貴金融機関に通知される金額に基づき､指定預金口座から当該金 額を引き落としのうえ払い込んでください｡ 2. 預金の引き落としにあたっては､当座勘定約定書､または預金規定にかかわらず､当座小切手の振出又は 預金通帳及び預金払戻請求書の提出などいたしませんので､貴金融機関指定の方法で処理してください｡ 3. 指定預金口座からの引き落としにあたっては､次のように取り扱って差し支えありません｡ (1) 指定預金口座の残高が振替日において学校に支払うべき金額に満たないときは､私に通知することなく 振替の取り止め等を行い､学校に通知すること｡ (2) この引き落としにかかわる領収書の発行及び電話通知等を省略すること｡ (3) この預金口座振替契約は､金融機関が必要と認めた場合又は上記児童の卒業とともに解除すること｡ 4. この預金口座振替について､仮に紛議が生じても､金融機関の責めによる場合を除き金融機関には迷惑を かけません｡ 金融機関使用欄 受付月日 検 印 (学校→保護者→学校→金融機関→学校) 番 (学校→保護者→学校→金融機関) 係 印 印鑑照合
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