『みなとラグビースクール』 入会申込書 【2015】 ふり がな 氏 名 住 所 （ 男 ･ 女 ） 〒 電話 生年月日 平成 年 （ 月 日（ 満 立 学 ） 歳 ） 幼稚園 校 小 ・中 学 校 健康上の不安 あり（ 新 年生 在学 ） ・ なし 保護者氏名 緊 急 連 絡 先 (携 帯 電 話 ) 緊 急 連 絡 先 (メー ル アドレス) 連絡先 （ ） ＠ 誓 約 書 私 は、み なとラグビー スクー ル 規 約 を守 り、下 記 事 項 を厳 守 す ることを誓 約 します 。 １．練 習 や 行 事 等 、スクー ル 活 動 に進 んで参 加 します 。 ２．スクー ル 活 動 で は 、コー チ 等 の 指 示 を守 ります 。 ３．スクー ル が 指 定 す るスポー ツ安 全 保 険 に 加 入 す ることに 同 意 します 。 ４．入 会 後 、速 や か に指 定 スクー ル ジャー ジ及 び ソックス、ヘ ッドキャップ等 を必 ず 購 入 します 。 ５．スクー ル の 活 動 中 に負 傷 等 した場 合 は 、前 項 の 保 険 で 付 保 され る範 囲 内 で 補 償 を受 けるもの とし、 スクー ル や 他 スクー ル 生 及 び その 保 護 者 、役 員 、顧 問 等 、コー チ 等 に 対 して一 切 の 責 任 を問 い ませ ん 。 NPO 法 人 み なとラグビー スクー ル 理 事 長 殿 2015 年 月 日 加入者氏名 保護者氏名 ※収集した個人情報は、本スクール運営に必要な範囲内で利用します。 印
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