【ＣＡＳＡ八雲/ＣＡＳＡ若水】入居申込書 私は【ＣＡＳＡ若水/ＣＡＳＡ八雲】の入居を希望しますので、関係書類を添えて申し込みます。 入居希望部屋番号：第１希望 受 付 日 号、第２希望 年 午前・午後 時 月 時 号 日 分 受付者 年 ふりがな 申 込 者 氏 名 住 所 受付番号： 齢 ㊞ 入居希望者との続柄 歳 本人・ （ 電 話 年 ふりがな 氏 名 住 所 ） 齢 性 歳 別 男・女 入 居 者 生年月日 電 Ｔ・Ｓ 年 月 日 血液型 年 ふりがな 身 元 引 受 人 氏 名 住 所 話 齢 入居希望者との続柄 歳 （ ） 職業 連絡先 身 体 状 況 健 康 介 護 身体障害 移 動 自力で可能・やや不安・不可能 排 泄 自力で可能・やや不安・不可能 食 事 自力で可能・やや不安・不可能 着脱衣 自力で可能・やや不安・不可能 入 浴 自力で可能・やや不安・不可能 その他 ①健全 ②持病あり（病名 通院治療 病名 （ 病院名（ 認定なし （現在利用中の サービスと頻度） ２ ・要介護 １ 手帳 ２ ３ 有・無 ４ 種 ５ 級） 号 担当介護支援専門員氏名 （所属） ヘルパー（ デイケア・デイサービス（ その他（ その他 （特記事項） １ 有・無 有の場合（部位 番 介護認定者 の場合 ・要支援 ） ） ） （電話） ）介護タクシー（ ）福祉用具レンタル（ ） ） ）
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