第１号様式 物 品 入 札 参 加 資 格 審 査 申 請 書 平成 年 月 日 湯沢町長 様 平成２８・２９年度において、湯沢町で行われる下記の物品の購入（製造の請負）に係る一般競争入 札及び指名競争入札に参加する資格の審査を申請します。 なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。 1 申請区分 継続 新規 2 申請者住所 郵便番号 ― 住所 電話番号 ( ） － （市外局番から記入する） ファクシミリ番号 ( ） － （市外局番から記入する） 3 申請者名称等 ふりがな 商号又は名称 印 ふりがな 代表者 職名 申請書記載担当者 連絡先 部署名 氏名 ふりがな 電話番号 （ 氏名 ） （市外局番から記入する） － *商号または名称、代表者職・氏名、住所等はゴム印でも可とします。（代表者印不要） 4 営業区分 物品の販売または物品の製造の請負 5 希望する営業種目（第１号様式別紙５営業種目表参照） 大分類 区 分 コード番号 種目名 コード番号 大分類 種目名 競争入札の参加を 希望する営業種目 6 指名競争入札の参加希望種目（第１号様式別紙５営業種目表参照） 大分類 順位 コード番号 コード番号 種目名 上記５のうち、指名競 1 争入札の参加を希望 する営業種目 2 3 6 営業概要 別紙１から別紙３のとおり 7 設備機械の保有状況 別紙6 8 承継等に関する事項 別紙4 中分類 種目名 第１号様式 別紙１ 営 業 概 要 １ 本社（本店）以外の新潟県内における事務所事業所（支店・営業所・工場等） 支店・営業所・工場等の名称 所在市町村名 電話番号 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) ２ 指名競争入札における販売区域の限定の有無 （記入不要） 以下の該当するものを○で囲んでください。 （１） 県内全域を販売区域とする。（希望の有無欄の記入は省略可） （２） 特定の区域を納入先にする入札のみ参加を希望する。 上で（２）を選択した場合は、必ず以下の圏域ごとに希望の有無を○で囲んでください。 市町村名（H22.4.1現在） 希望の有無の記載欄 ① 村上市・関川村・粟島浦村 希望する 希望しない ② 新発田市・胎内市・聖籠町 希望する 希望しない ③ 新潟市・阿賀野市 希望する 希望しない ④ 希望する 希望しない ⑤ 五泉市・阿賀町 三条市・加茂市・燕市・弥彦村・田上町 希望する 希望しない ⑥ 長岡市・小千谷市・見附市・出雲崎市 希望する 希望しない ⑦ 魚沼市 希望する 希望しない ⑧ 南魚沼市・湯沢町 希望する 希望しない ⑨ 十日町市・津南町 希望する 希望しない ⑩ 柏崎市・刈羽村 希望する 希望しない ⑪ 上越市 希望する 希望しない ⑫ 妙高市 希望する 希望しない ⑬ 糸魚川市 希望する 希望しない ⑭ 佐渡市 希望する 希望しない ３ 業種及び従業者数 業種 従業員数（中小企業基本法に定める従業員数） 人 法人の役員又は個人の事業主の数(外書) 人 第１号様式 別紙２ ４ 設立年月日（法人：登記上の年月日）・事業開始年月日 (個人) 明治 ・ 大正 ・ 昭和 ・ 平成 年 (該当する箇所を○で囲んでください。) 月 日 ５ 物品販売に係る営業許認可等 許認可等(許可・登録・認可・届出等） 許認可等始期 許認可等官公庁名 許認可等終期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 １ 営業許認可等とは、物品の販売等に必要不可欠な許可、登録、認可、届出等をいいます。 ２ 「許認可等始期」「許認可等終期」欄には、期間のないものは許認可等を受けた年月日を 上段に、期間のあるものはその始期を上段に、終期を下段に記載してください。 ６ 経営状況等 申請日直近の事業年度の始期・終期 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 申請日直近の事業年度の売上高 千円 資本金 千円 ７ 認証等の取得状況 認証等の区分 ISO 9000シリーズ ISO 14000シリーズ プライバシーマーク 登録番号・許諾番号 日 第１号様式 別紙３ ８ 代理人の選定（該当する項目を○で囲み、必要事項を記入してください。） 代理人選定の有無 住所 代 理 人 代理人を置く 郵便番号 代理人を置かない ― 電話番号 （ ） － （市外局番から記入する） ファクシミリ番号 （ ） － （市外局番から記入する） ふりがな 支店等名称 ふりがな 職名 注 氏名 １ 入札・契約・代金の請求及び受領・復代理人の選任に関する権限を常時委任する場合に 選択、記入してください。 ２ 代理人を選定した場合は、代理人の名前で、契約、請求することになります。 ３ 個々の入札時の入札書の提出のみを委任する場合は記入しないでください。 ９ 使用印鑑（代表者が使用する実印以外の印鑑）の登録 （記入不要） 使用印鑑を登録する 注 使用印鑑を登録しない １ 代理人を選定した場合は、使用印鑑を登録する必要はありません。 ２ 入札当日の委任状、入札書、契約書、請求書の代表者印に実印以外の印鑑を 使用する場合に「登録する」を選択願います。 10 入札通知書の送付先（該当する項目を○で囲み、必要事項を記入してください。） 送付先の指定 入 札 通 知 の 送 付 先 住所 本店所在地 郵便番号 代理人住所 その他（以下に記載）* ― 電話番号 （ ） － （市外局番から記入する） ファクシミリ番号 （ ） － （市外局番から記入する） ふりがな 送付先名称 注 入札通知書の送付先を選択・記入願います。 (*) その他については、本店住所又は代理人住所以外の住所を送付先に指定する場合 のみ記入してください。 品目別や営業区域、受取人ごとの指定はできません。 第１号様式 別紙４ 承継等（事業（営業）譲渡、合併、分割、法人設立に関する事項） １ 承継等の理由（該当するものを○で囲み、必要事項を記入してください。） 事業（営業）譲渡 ・ 合併 ・ 分割 ・ 法人設立 ・ その他 （ ） 2 譲渡人等（合併により解散した法人、分割の元の法人または被相続人等）の住所及び商号または名称（氏名） 本社(店）住所 ふ り が な 商号・名称・氏名 登録番号 注 ＊記入不要 1 「登録番号」欄には、新潟県物品入札参加資格の登録番号を記入してください。 2 上記事実を証明する書類の写し１部を添付してください。 （例） ・合併（事業譲渡等）契約書 ・株主総会の議事録 第１号様式 別紙５ 大分類 コ ー ド 種目名 01 文具事務機器類 中分類 コ ー ド 02 家具類 01 03 印刷・印章類 01 02 03 04 05 01 02 03 04 05 06 07 08 取 扱 品 目（取扱品目にチェックマークを付して下さい。） 種目名 01 用紙 02 04 機械類 6/13 営業種目表 ## ## ## ## 文具・事務機器 ## ## ## ## 家具 ## ## ## ## 軽印刷 ## ## ## ## 平板印刷等 ## ## [軽・フォーム以外の印刷] ## ## フォーム印刷 ## ## ## ## 青写真 ## ## ## ## 印章 ## ## ## ## 電気・通信機器 ## ## ## ## 医療機器 ## ## ## ## 理化学機器 ## ## ## ## 計測機器 ## ## ## ## 写真機器・写真用 ## 消耗品 ## ## ## 厨房機器 ## ## ## ## 建設機械・機器 ## ## ## ## 農業・畜産・水産機器 ## ## ## ## 01 04 07 99 01 04 07 99 01 04 07 99 01 04 07 99 01 04 07 99 01 04 07 99 01 04 07 99 01 04 07 99 01 04 07 99 01 04 07 99 01 04 07 99 01 04 07 99 01 04 07 99 01 04 07 99 01 04 07 99 01 04 07 99 上質紙・中質紙 加工紙 その他和洋紙製品 文房具（文具券を除く） パソコン・サーバ ＰＣソフトウエア その他事務機器 木製家具 美術館用什器 カーテン・ブラインド その他家具類 会議資料・報告書 個人情報保護を含む印刷 その他軽印刷 会議資料・報告書 ポスター カード・包装印刷 その他平板等印刷 圧着はがき 複写伝票 その他フォーム印刷 焼付 その他青写真 印鑑 その他印章類 家庭用電化製品 放送・視聴覚機器 監視カメラ その他電気・通信機器 生体検査機器 放射線関連機器 調剤機器 その他医療機器 ガスクロマトグラフ 分析機器（その他） レーザー顕微鏡 その他理化学機器 気象用計測機器 水質測定機器 電気・磁気測定機器 その他測定機器 光学写真機 撮影機 その他写真機器 厨房用調理器 厨房用消毒機器 その他厨房機器 手押式除雪機 グレーダ 凍結防止剤散布車 その他建設機械 トラクタ 種子調整機器 漁網 その他農畜水産機器 ## ## ## ( ## ## ## ( ## ## ## ( ## ## ## ( ## ## ## ( ## ## ## ( ## ## ## ( ## ## ## ( ## ## ## ( ## ## ## ( ## ## ## ( ## ## ## ( ## ## ## ( ## ## ## ( ## ## ## ( ## ## ## ( 02 ＰＰＣ用紙 05 和紙 08 ## 03 ストックフォーム ## 06 ## 09 02 製図台 05 パソコン周辺機器 08 複写機・（点字）印刷機 ## 03 シュレッダ ## 06 トナーカートリッジ ## 09 ＯＡ消耗品 02 スチール家具 05 移動棚 08 簡易間仕切り ## 03 図書館用什器 ## 06 実験台 ## 09 02 冊子・パンフ・チラシ 05 "秘"重要用紙印刷 08 ## 03 名入封筒 ## 06 ## 09 02 冊子・パンフ・チラシ 05 複写伝票 08 個人情報保護を含む印刷 ## 03 名入封筒 ## 06 地図（管内図）等 ## 09 "秘"重要用紙印刷 02 OCR用紙 05 その他連続用紙 08 ## 03 OMR用紙 ## 06 ## 09 02 マイクロフィルム 05 08 ## 03 ## 06 ## 09 02 ゴム印 05 08 ## 03 ## 06 ## 09 02 プロジェクター 05 電話関係機器 08 警報装置 ## 03 ビデオ編集機器 ## 06 無線関係機器 ## 09 照明機器 02 検体検査機器 05 手術関連機器 08 歯科用機器 ## 03 治療用機器 ## 06 看護・介護用機器（ベットを含む） ## 09 02 液体クロマトグラフ 05 電子顕微鏡 08 工業用ファイバースコープ ## 03 分析機器（光） ## 06 光学顕微鏡 ## 09 実験機器 02 測量用計測機器 05 振動・音響測定機器 08 速度測定機器 ## 03 大気測定機器 ## 06 放射線測定機器 ## 09 超音波測定機器 02 デジタル写真機 05 写真フィルム 08 ## 03 写真現像・プリント機器 ## 06 ## 09 02 調理（実習）台 05 厨房用冷凍・冷蔵機器 08 ## 03 厨房用洗浄機器 ## 06 厨房用給湯機器 ## 09 02 小形除雪車（乗用） 05 ドーザ 08 凍結防止剤薬液供給装置等 ## 03 ロータリ除雪車 ## 06 除雪トラック ## 09 その他機械付属品 02 コンバイン 05 畜産用機器 08 ## 03 噴霧機械 ## 06 養鶏用機器 ## 09 ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) 第１号様式 別紙５ 大分類 コ ー ド 種目名 （機械類） 中分類 コ ー ド 09 工作機器 11 その他産業・業務用機器 （事務機・家電を除く） （防災機器を除く） 薬品・肥飼料・資材類 01 医薬品・診療材料類 02 農業薬品・農業資機材 03 工業用薬品・施設用 消耗資材 06 車両・船舶類 取 扱 品 目（取扱品目にチェックマークを付して下さい。） 種目名 10 冷暖房・空調機器 05 7/13 営業種目表 01 車両 02 船舶・航空機 03 車両・船舶・航空機 装備品 07 燃料・油脂類 01 燃料・油脂類 08 工事用材料類 01 鉄鋼、非鉄、鋳鉄類 02 コンクリート・セメント・ 舗装材類 03 道路標識類 04 諸材料類 05 災害関係資材 ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## 01 04 07 99 01 04 07 99 01 04 07 99 01 04 07 99 01 04 07 99 01 04 07 99 01 04 07 99 01 04 07 99 01 04 07 99 01 04 07 99 01 04 07 99 01 04 07 99 01 04 07 99 01 04 07 99 01 04 07 99 旋盤 マシニングセンタ 切断機 その他工作機器 ポット式ストーブ 空調機 その他冷暖房空調機器 繊維・染色用機器 冷凍・冷蔵機器 印刷・製本機器 その他産業・業務用機器 医薬品（人体） 診療材料 Ｘ線フィルム その他薬品・診療材料 農薬 飼料 その他農業用品 実験・分析用化学薬品 施設・機械用消耗資機材 その他工業薬品等 乗用車・ライトバン 警察架装車両 白バイ その他車両 船舶 競技用ボート 航空機 その他船舶 車両タイヤ 船舶装備品 その他車両・船舶装備品 ガソリン 灯油 ＣＮＧ その他燃料・油脂 鋼材 金網 その他鉄鋼、非鉄、鋳鉄類 生コンクリート セメント コンクリート二次製品 その他資材 道路標識・案内板 電照式標識 その他標識類 木材 建具 絶縁材料 その他諸材料 麻袋 杭 その他 ## ## ## ( ## ## ## ( ## ## ## ( ## ## ## ( ## ## ## ( ## ## ## ( ## ## ## ( ## ## ## ( ## ## ## ( ## ## ## ( ## ## ## ( ## ## ## ( ## ## ## ( ## ## ## ( ## ## ## ( 02 ＮＣ旋盤 05 研削機 08 作業工具 ## 03 フライス盤 ## 06 ボール盤 ## 09 ＦＡシステム 02 その他ストーブ 05 空気清浄機 08 ## 03 ボイラ ## 06 ## 09 02 発券機 05 フォークリフト 08 信号機用電球 ## 03 ポンプ ## 06 高所作業車 ## 09 02 医薬品（動物） 05 培地 08 衛生用品 ## 03 医療用酸素・ガス ## 06 医療検査試薬 ## 09 介護用品 02 除草剤 05 農業用消耗資材 08 ## 03 肥料 ## 06 種苗 ## 09 02 施設・機械用化学薬品 05 防じん剤 08 ## 03 実験・分析用消耗資機材 ## 06 道路凍結防止剤 ## 09 02 軽自動車 05 消防車・救急車 08 自動二輪・原付 ## 03 トラック・バス ## 06 その他架装車両 ## 09 自転車 02 小型船舶 05 救命用ゴムボート 08 ## 03 ヨット ## 06 ヘリコプター ## 09 02 車両部品・電装品 05 航空機装備品 08 ## 03 船外機 ## 06 ## 09 02 軽油 05 船舶燃料（バージ） 08 プロパンガス ## 03 重油 ## 06 航空燃料 ## 09 潤滑油 02 鋼矢板 05 鋼管 08 ## 03 ガードレール ## 06 アルミ製品 ## 09 02 アスファルト混合物 05 砕石 08 煉瓦 ## 03 常温合材 ## 06 砂利、砂、石粉 ## 09 02 カーブミラー 05 デリネーター 08 ## 03 スノーポール ## 06 ## 09 02 塗料 05 水道用品 08 造園資材 ## 03 ガラス ## 06 架線材料 ## 09 樹木 02 フレコンパック 05 仮設トイレ・簡易トイレ 08 ## 03 ブルーシート ## 06 ## 09 ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) 第１号様式 別紙５ 大分類 コ ー ド 09 雑類 種目名 8/13 営業種目表 中分類 コ ー ド 01 楽器 取 扱 品 目（取扱品目にチェックマークを付して下さい。） 種目名 ## ## ## ## 02 運動具 ## ## ## ## 03 書籍・出版物 ## ## ## ## 04 食料品 ## （贈答用を除く） ## ## ## 05 徽章・記念品・贈答品 ## 類 ## ## ## 06 被服・繊維・寝具 ## （警察官用を除く） ## ## ## 07 靴・皮革・ゴム製品 ## （警察官用を除く） ## ## ## 08 消防・防災・保安用品 ## （警察官用を除く） ## ## ## 09 警察官用被服類 ## （防護衣を除く） ## ## ## 10 警察官用装備品 ## ## ## ## 11 看板・旗類等 ## ## ## ## 12 日用雑貨品 ## ## ## ## 13 動物類 ## ## ## ## 14 その他 ## ## ## ## 01 04 07 99 01 04 07 99 01 04 07 99 01 04 07 99 01 04 07 99 01 04 07 99 01 04 07 99 01 04 07 99 01 04 07 99 01 04 07 99 01 04 07 99 01 04 07 99 01 04 07 99 01 04 07 99 ピアノ その他音楽関係 競技用具 競技用記録計測機器 その他運動具 和書 電子出版物 その他出版物 留置人弁当 その他食料品 徽章 文具券・贈答用文具 贈答用寝具・タオル類 その他記念品・贈答品 作業服 医療用衣料 その他被服・繊維 靴（革） 警備靴（革） その他革・ゴム製品 消火器 消防ポンプ・ホース 防護マスク その他 男性警察官用被服 ベルト ネクタイ その他 拳銃入れ 手錠・捕縄 防護楯 その他 看板・掲示板 横断幕 模型 その他 家庭金物 トイレットペーパー その他日用雑貨 鳥類 その他の動物 特別高圧（電気） 上記に該当しないもの ## ## ## ( ## ## ## ( ## ## ## ( ## ## ## ( ## ## ## ( ## ## ## ( ## ## ## ( ## ## ## ( ## ## ## ( ## ## ## ( ## ## ## ( ## ## ## ( ## ## ## ( ## ## ## ( 02 その他楽器 05 08 ## 03 音楽ＣＤ ## 06 ## 09 02 武道具 05 記録表示機器 08 ## 03 柔道用畳 ## 06 アウトドア用品 ## 09 02 洋書 05 教育用材料 08 ## 03 ビデオ ## 06 ## 09 02 災害用保存食糧 05 08 ## 03 ## 06 ## 09 02 カップ 05 贈答用工芸品 08 ## 03 図書券 ## 06 贈答用食品 ## 09 02 事務服 05 08 ## 03 寝具 ## 06 ## 09 02 靴（その他） 05 安全靴 08 ## 03 長靴 ## 06 病院用シューズ ## 09 02 避難・救助器具 05 毛布 08 ヘルメット ## 03 防火服・防護服 ## 06 化学消火薬剤 ## 09 携帯式トイレ 02 女性警察官用被服 05 雨衣・防寒着 08 靴下 ## 03 帽子 ## 06 手袋 ## 09 靴類 02 警棒 05 ヘルメット 08 拳銃用つりひも ## 03 帯革 ## 06 (耐刃）防護衣 ## 09 警棒つり 02 黒板 05 懸垂幕 08 舞台装置 ## 03 のぼり旗 ## 06 展示品 ## 09 電光掲示板 02 荒物 05 洗剤 08 ## 03 ワックス類 ## 06 ## 09 02 魚類 05 08 ## 03 獣類 ## 06 ## 09 02 05 08 ## 03 ## 06 ## 09 ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) 設備機械の保有状況 第１号様式 別紙６ 軽印刷・平板印刷 組 版 電子組 版装置 編集入力機 台 軽・平 出力機 製版機 製 版 刷版焼付機 スキャナー 台数 台 軽・平 台 軽・平 台 軽・平 台 軽・平 台 軽・平 判 台 台 判 台 判 台 判 台 判 台 軽・平 軽・平 軽・平 軽・平 軽・平 軽・平 軽・平 軽・平 軽・平 軽・平 軽・平 軽・平 台 軽・平 判 軽・平 軽・平 軽・平 軽・平 軽・平 軽・平 軽・平 軽・平 軽・平 軽・平 軽・平 軽・平 白黒 台 カラー 台 台数 台 輪転機 台 台 台 印 刷 機 台 台 台 台 台 台 サイズ・色数 台数 そ の 他 製版機 製 版 刷版焼付機 編集入力機 台 出力機 台 判 台 判 台 判 台 判 台 判 台 判 色数・カーボン 凸輪機 台 台数 台 台 台 オフ輪機 フ ォ ー ム 印 刷 機 オフ＋凸輪 機器名 ＵＶ装置 O コーナーカット C ファイルホール R ＪＰミシン 連 続 封 台 そ 筒 台 の 印 台 他 刷 機器名 数量 台 台 台 台 数量 台 台 台 機器名等 台 数量 台 コレーター 台 台 バスター 台 台 封入封緘機 台 台 ドライシーラー機 セキュリティ 台 台 台 ラベル貼機 台 室 台 台 追刷機 台 各 印 台 刷 台 共 台 通 そ 台 の 台 他 予 台 備 台 欄 台 台 フォーム印刷 電子組 版装置 台数 台 軽・平 台 組 版 機械名・判・型 判 サイズ・色数 印 刷 機 サイズ・色数 機器名等 数量等 台 軽・平 製 本 台 軽・平 台 軽・平 台 軽・平 台 軽・平 台 軽・平 台 軽・平 機械名・判・型 そ の 他 台数 軽・平 台 軽・平 台 軽・平 台 軽・平 第１号様式 別紙７ 確認事項（該当するものを○で囲み、必要事項を記入してください。） 加入していない場合理由を記入してください。（例：労働時間が少ないので対象者に含まれない） (1) 社会保険について （健康保険・厚生年金保険） 加入して いる 加入して いない 加入していない場合理由を記入してください。（例：加入義務がないため） (2) 労働保険について 加入して いる 加入して いない (3) 最低賃金について 尊守して いる 尊守して いない (4) 個人住民税の特別 行って いる 行って いない （雇用保険・労災保険） 徴収について 申請書類様式 誓 約 書 平成 年 月 日 湯沢町長 様 住所（所在地） 商号又は名称 代表者職・氏名 印 私は、次の事項について、いずれにも該当しないことを誓約いたします。 また、次の事項に該当することとなった場合には、速やかに届け出るとともに、参加資格の 取り消しなど、湯沢町の行う一切の措置について異議申し立てを行いません。 １ 暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２ 条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）又は暴力団員（暴力団員による不当な行 為の防止等に関する法律第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）が経営に 実質的に関与していると認められる者 ２ 自己若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、 暴力団又は暴力団員を利用していると認められる者 ３ 暴力団員と認められる者 ４ 暴力団又は暴力団員に対して資金等を供給し、又は便宜を供与する等直接的又は積 極的に暴力団の維持又は運営に協力し、又は関与していると認められる者 ５ 暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有すると認められる者 ６ 法人にあっては、その役員(その支店又は営業所の代表者を含む。７において同じ。)が、 自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をも って、暴力団又は暴力団員を利用していると認められるもの ７ 法人にあっては、その役員のうちに３から５までのいずれかに該当する者があるもの 第２号様式 変 更 届 出 書 平成 年 月 日 湯沢町長 様 住所 商号又は名称 氏名（代表者） 物品入札参加資格審査申請書及び添付書類の記載事項について、下記のとおり変更があった ので、届け出ます。 記 1 登録番号 2 変更内容 変更事項 変更前 変更後 変更年月日 注 商号又は名称、代表者の氏名、代理人の氏名の変更の場合は、ふりがなをふって ください。 第３号様式 廃 業 等 届 出 書 平成 年 月 日 湯沢町長 様 住所 商号又は名称 氏名（代表者） 印 下記のとおり届け出ます。 記 1 届出の事由 死亡 ・ 合併 ・ 廃業 ・ 2 届出の事由が発生した日 平成 3 年 月 日 廃業等に係る法人又は個人 住所 商号又は名称（氏名） その他 ( )
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