US US Report US2 講演 Report インナビネット ▶▶ http://www.innervision.co.jp/ad/suite/hitachi イメージガイドを用いた前立腺癌診断・治療 ─Focal therapy への展開 齋藤 一隆 東京医科歯科大学医学部附属病院泌尿器科 近年，前立腺生検は MRI や超音波など 前立腺癌の診断においては MRI が有用 を標的病変とした。なお，系統生 検は を用いた画像ガイド下生検へとシフトして であり，われわれも通常の系統的生検で 経会陰 14 か所または立体 14 か所にて きている。本講演では，画像ガイド下生検に は検出できない尖部腹側の癌の検出に， 行った。 対するわれわれの考え方と生検の実際を踏 生検前 multiparametricMRI（mpMRI） 図 1 に MR-TRUS フュージョン画像を まえ，当院で行っている Focal therapy が有用な可能性があることを報告してい 示す。MRI のボリュームデータを TRUS について述べる。 る 3）。また，EAU ガイドライン 20154）で プローブの磁気センサに同期させて位置 は，上記の内容に加え，MRI を用いた 合わせを行い，MRI と TRUS 画像が同 生検は前立腺癌の悪性度評価により有 期して動くことを確認してから MRI 検 前立腺癌の現状 高齢化の進行に伴い，わが国では前 用と記載されており，MRI 検出病変を 出病変に ROI をとり，同期した ROI を 立腺癌患者が急速に増加している。早 標的とする狙撃生検を行っていく必要 めざして狙撃生検を行っている。 期前立腺癌においては，PIVOT（the があると考えている。 検討の結果，significant cancer は Prostate Cancer Intervention Versus 狙撃生検には，最も精度の高い MRI 62％，insignificant cancer は 10％で， Observation Trial）1）の結果として，前 ガイド下に直接行う方法や，MRI と経 陽性率は約 70％であった。また，grad- 立腺全摘除により生存率に差が認めら 直腸的前立腺超音波検査画像（M R - ing accuracy および volume estimation れたのは高リスク症例のみであることが TRUS）フュージョンガイド下に行うな accuracy は，両生検法にて同等であっ 報告されており，中・低リスク症例に対 どの方法があるが，臨床での実用性，簡 た。一方，significant cancer の検出能 して根治療法を行うと過剰治療となる 便性と狙撃効率のバランスに優れた MR- は同等であったが，insignificant cancer 危 険 性 がある。この 結 果 を 踏 まえ， TRUS フュージョンガイド下に行うのが は MR-TRUS フュージョンガイド下狙撃 NCCN ガイドライン（Version 2 . 2014 最適と考え，当院でも 2012 年頃から日 生検の方が検出能が低く，治療が必要 2） Prostate Cancer） では，グリソンスコ 立アロカメディカル社の“Real-time Vir- な癌を効率良く検出できると思われた。 アやグレーディングなどを含めた詳細な tual Sonography（RVS） ”システムを導 次に，至適サンプリング本数について， リスク評価により治療法を選定すること 入して RVS ガイド下狙撃生検を開始し， 前述の検討と同様の癌検出率の群で見 が推奨されており，個別化医療へと治療 現在はこれを標準的に行っている。また， ていくと，系統生検を 100％とした場合 の考え方がシフトしてきていると思われる。 狙撃生検の開始と同時期に Focal ther- の MR-TRUS フュージョンガイド下狙撃 前立腺生検はイメージガイド下 生検へ apy も開始した。 生検による significant cancer の検出率 は 3 本以上で系統生検と同等となった。 MR-TRUS フュージョンガイド下 狙撃生検の意義 また，grading accuracy は 4 本の方が grading accuracy や容量評価，局在診 1．系統生検との比較検討 プリング本数は 4 本と考えている。 断 へと 変 化 し， 生 検 方 法 も S u p e r 当院にて MRI で病変が検出され，系 前立腺生検の目的は，存在診断から 良い結果が得られたことから，至適サン 2．前立腺生検における有用性 Extended biopsy から，最近では画像 統生検と狙撃生検の両方を同時に行っ 前立腺生検における MRI および MR- を組み合わせた方法が模索されている。 た 216 症例を対象に検討を行った。検討 TRUS フュージョンガイド下狙撃生検の 項目は，①最も高いグリソンスコ 有用性については，われわれの検討結果 アを 持 つ 陽 性 コアの 同 定 率 と同様の報告が見られるほか，MRI 狙撃 （grading accuracy） ，②最も長 生検のみで十分との見解も報告されており， い癌長を持つ陽性コアの同定率 index lesion の検出と適切なリスク評価 （volume estimation accuracy） ， による個別化医療に有用と考えている。 ③ significant cancer の検出率， ④ insignificant cancer の検出 図 1 MR-TRUS フュージョン画像 88 INNERVISION (30・8) 2015 Focal therapy へ 率で，1 . 5 T MRI にて癌の可能 1．Focal therapy 実施の背景 性 について 5 段 階 で 判 定 し， 前立腺癌においてはロボット支援手術 3（可能性は否定できない）以上 など低侵襲化が進んでいるが，臓器温 〈0913 - 8919 / 15 /￥300 / 論文 /JCOPY〉 第 103 第 102 回日本泌尿器科学会総会 ランチョンセミナー 回日本泌尿器科学会総会ランチョンセミナー17 4 性前立腺癌においては根治療法が最も True Focal Tx Quadrant Tx Hemi-gland Tx ①生検およびMRIで片葉のみに癌の所見 ② cT1 or cT2a ③ iPSA 20ng/mL or less ④ Gleason score 7 or less ⑤ 最大癌長 < 10 mm 有用であるが，排尿・性機能障害を伴 い過剰治療のリスクがある。また，待機 療法は治療関連合併症を回避できるが， Hemigland Brachytherapy 過小治療のリスクがある。一方，この両 方の有用性を併せ持つ Focal therapy Lesion-specific Focal Tx Segmental Focal Tx （部分治療）は，治療が必要な癌病巣の Significant cancer Therapeutic area みを治療することで排尿・性機能の温 存が可能である。ただし，病巣あるいは 領域ごとに significant cancer の有無の 正確な評価が求められることから，多発 US Report 前立腺部分治療適応基準 図 2 Focal therapy の標的部位設定 ＊ TX：therapy ・125I，処方線量 160 Gy ・尿道を正中線とし，片葉に小線源を刺入 前立腺容量 > 40mm3 術前3～6か月 CAB 療法 図 3 前立腺片葉小線源療法の適応基準と 治療法 3．適格患者の同定 病巣や非可視病巣では Focal therapy Focal therapy の適格患者の同定には が困難とされてきた。 病巣分布の評価が重要であり，MRI を しかし，多発病巣の中でも経過に影響 含めた局在診断が有用と思われるが， を及ぼしたり致死的なものとなるのは最 MRI 非可視病巣もあるため，標準的な 大容量ボリュームの病変（index lesion） 系統生検と MRI を併用することで局在 であるとの報 告があり， 基 本 的には 診断が可能になると思われる。実際に， PSA（ng/mL） 存という点では十分とは言えない。限局 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 ・ 全例において治療後には有意にPSA低下 ・ Phoenix 定義に基づく生化学的再発は， 全例において認めない。 ・ 治療前 CAB 療法施行例において，全例 でテストステロン値の回復を確認している。 0 6 12 24 18 After ablation （months） 30 36 index lesion をメインの治療ターゲット 当科の松岡らが，MRI ガイド下生検と にすればよいという考え方が成り立つ。 多箇所系統生検の併用により 1 / 4 まで また，非可視病巣については，当科の沼 治療領域を縮小可能であることを報告 尾らが，MRI ネガティブで PSA 10 ng/ しており 6），適格患者の同定が可能であ 出し，過剰診断のリスク軽減につながる。 mL 未満，直腸指診（DRE）ネガティブ ると考えている。 MRI ガイド下生検と多箇所系統生検 図 4 前立腺片葉小線源療法後の PSA 値の 推移 という条件では，significant cancer が 4．治療法 により，Focal therapy に向けた局在診 検出される確率は 9 ∼ 13％であり，前立 わが国において現実的に応用可能な 断が可能となる。 腺容量が大きい場合にはさらに低頻度で 治療法として，われわれは小線源治療を 小線源部分治療の短期の局所制御， あることを報告している 5）。 行っている。国際的なコンセンサスミー 排尿・性機能温存は良好であり，前立 腺癌部分治療法として期待される。 index lesion の評価には MRI ガイド ティングにて， 小 線 源 治 療を用いた 下生検が有用であり，これにより Focal Focal therapy の報告も出てきており， therapy の適格患者を絞り込めると考え ある程度の方向性も示されている。 ている。 当科では 2010 年から前立腺の片葉小 2．標的部位設定 線源治療を行ってきた。適応基準および Focal therapy における標的部位の設 治療法を図 3 に示す。対象症例は，年齢 定方法には，True Focal therapy と言 の中央値が 71 歳，リスク分類は low が われる病巣治療法（L e s i o n - s p e c i f i c 12 名，intermediate が 11 名の計 23 名で Focal therapy）と，Quadrant therapy ある。術後の PSA 値は全例で改善して あるいは Hemi-gland therapy と言われ おり，Phoenix 定義に基づく生化学的再 る区域治療法（Segment Focal thera- 発は全例において認めていない（図 4）。 py）がある（図 2）。病巣治療法は理想 排尿機能は術後早期に一過性の増悪が 的な方法ではあるが，実際には病巣のマー あるが，1 年ほどで治療前のレベルに回復。 ジンやターゲットとなる病巣の特定が困 性機能も治療前後でほとんど変化は認め 難で非可視病巣は治療できず，過小治 ず，治療前に良好な機能を示す症例では， 療となるリスクがある。一方，区域治療 射精を含めた全性機能が温存された。 法は治療不要な領域の同定が必要であ るが，治療区域設定は比較的容易で， まとめ 非可視病巣もある程度治療対象とする 前立腺癌診断における有用性から， ことができる。正常域が含まれるため過 イメージガイド下生検は前立腺生検効 ●参考文献 1）Prostate Cancer Intervention Versus Observation Trial（PIVOT）. https://clinicaltrials.gov/ct2/showNCT00007644 2）NCCN Guidelines：前立腺癌（2014年 第 2 版）. 日本泌尿器科学会 監訳 , 2014. http://www.tri-kobe.org/nccn/guideline/urological/japanese/prostate.pdf 3）Komai, Y., et al. : High diagnostic ability of multiparametric magnetic resonance imaging to detect anterior prostate cancer missed by transrectal 12-core biopsy. J. Urol ., 190・3, 867 ∼ 873, 2013. 4）EAU Guidelines on Prostate Cancer. http://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/ 5）Numao, N., et al. : Usefulness of prebiopsy multiparametric magnetic resonance imaging and clinical variables to reduce initial prostate biopsy in men with suspected clinically localized prostate cancer. J. Urol ., 190, 502 ∼ 508, 2013. 6）Matsuoka, Y., et al. : Candidate selection for quadrant-based focal ablation through a combination of diffusion-weighted magnetic resonance imaging and prostate biopsy. BJU Int ., 2014（Epub ahead of print）. 剰治療のリスクはあるが，過小治療のリ 率の向上に寄与する。 齋藤 一隆 （Saito Kazutaka） スクは低減することから，当院では区域 MR-TRUSフュージョンガイド下狙撃生 治療法を施行している。 検は，治療が必要な癌をより効率的に検 1994 年 東京医科歯科大学医学部卒業。2005 年 東京医 科歯科大学大学院修了。2011 年∼同大学医学部講師。 INNERVISION (30・8) 2015 89
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