県 外 産 業 廃 棄 物 搬 入 届 出 書

様式第1(第4条関係)
【 記 入 例 】
(表)
県外産業廃棄物搬入届出書
年
愛知県知事
市
長
月
日
殿
届出者
本社所在地、社名、代表者の氏名をご
記入ください。(工場長・支店長の場合
住
所 東京都豊島区東池袋●●
氏
名 ●●産業株式会社
代表取締役
は別途委任状が必要になります)
●● ■■
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)
電話番号03-0000-0000
03-0000-0000
廃棄物の適正な処理の促進に関する条例第8条第1項の規定により、県外産業廃棄物の
搬入について、次のとおり届け出ます。
事業場の名称
県外排出
事業場
(担当部署名・担当者名)
所在地・電話番号
搬入しようとする県外産業廃
棄物
● ● 産 業
(
▲ ▲ 工 場
産業廃棄物を収集する場所
)
を記入してください。
岐阜県●●市■■
0574-00-0000
種
数量(m3又はt)
類
廃プラスチック類
2t/年
2t/年
金属くず
2t/年
ガラス陶磁器くず
2t/年
予想される数量を具体的
に記入してください
/年
/年
期間は 4 月 1 日から 翌年
/年
の 3 月 31 日までとしてくだ
さい。
県内に搬入する期間
/年
平成27年
平成27年 4月 1日から平成28
日から平成28年
平成28年 3月31日まで
31日まで
産業廃棄物を排出する施設の
例:開梱作業に伴って排出されるビニールくず類
例:開梱作業に伴って排出されるビニールくず類
排出工程
例:食品の製造
例:食品の製造に伴う廃棄物
食品の製造に伴う廃棄物
※事務処理欄
どのような事業から発生するのか記入
してください
備考1 用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。
2 ※印の欄は、記入しないこと。
(裏)
県外産業廃棄物の運
県外産業廃棄物の処分を 県外産業廃棄物の処分方
搬を行う者の氏名
行う者の氏名(名称)・ 法及び当該処分を行う施
(名称)・許可番号
許可番号
設の所在地
ミノキン㈱
春日井市西尾町字
春日井市西尾町 字 欠ノ
ミノキン㈱の場合
ミノキン㈱の場合
廃プラスチック類 ㈱橋本
㈱橋本
金属くず
下946番地14
ガラス陶磁器くず ( 2300008768 )
( 2320042490 )
(破砕・減容固化
(破砕・減容固化
)
等
㈱橋本
契約している品目を
記入してください。
ミノキン㈱
犬山市字佐ヶ瀬3番
29
( 2300008768 )
㈱橋本
( 2320042490 )
ミノキン㈱
(圧縮・選別
圧縮・選別
)
犬山市字佐ヶ瀬3番
34
( 2300008768 )
(
廃プラスチック類
ガラス陶磁器くず
ガラス陶磁器くず
等
( 2320042490 ) (押出成型
㈱パックスの場合
の場合
パックス
(
)
㈱橋本
)
㈱パックス
(
)
)
丹羽郡扶桑町大字高雄
字海道田182番
( 2300008768 )
( 2320033182 )
( 圧縮・破砕 )
㈱橋本
丹羽郡大口町大字秋田
㈱パックス
( 2300008768 )
処分業者が岐阜県内にあり県をまたがな
(
)
い場合や名古屋市内や長野県にある場合
字鳥見塚1番
( 2320033182 )
( 圧縮・破砕 )
(
)
(
)
(
)
(
)
などは記入する必要はありません。
(
)
県外産業廃棄物搬入届出書の書式は
愛知県環境部ホームページ
(
)
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)
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)
http://www.pref.aichi.jp/kankyo/sigen-ka/jigyo/todokede/shinsei/index.html#8
よりダウンロードすることができます。
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