第２章 経腸栄養 Chapter２ 第７節 周術期経腸栄養 経腸栄養 ７．周術期経腸栄養 2015 年 11 月 9 日版 田無病院 院長 丸山道生 周術期は術前、術中、術後に分けられる。周術期の栄養 管理とは、術前から術後にかけての栄養管理である。ここで は、術前と術後の経腸栄養療法に関して述べる。 手術患者を早期に回復させるためには、周術期の栄養 管理は重要である。以前、術後栄養管理は静脈栄養が中 心であった。しかし、欧米で術後の早期経腸栄養の有用性 が示され、本邦では上部消化管術後を中心に術後経腸栄 養管理が広がりを見せている。しかし、最近の欧米の術後 早期回復プログラムである fast track surgery や ERAS (Enhanced Recovery After Surgery)で、結腸癌術後 の早期経口栄養が推奨され、術当日からの経口摂取も行 われるようになった。現在、ヨーロッパを中心とした ERAS® Society から各手術における新たな術後ガイドラインが 次々と発表され、胃切除後、膵頭十二指腸切除後にも早 期経口栄養が推奨されるに至り、術後栄養管理は急速に 経口栄養が中心となっていくと考えられる。経腸栄養や静 脈栄養は徐々に術後合併症例や重症例に限って使用され、 その適応範囲は狭まっていくだろう。現在は、周術期栄養 管理は経腸栄養、静脈栄養管理から経口栄養管理への移 行期であり、それぞれの適応症例を考え、臨床的に応用し ていくのが肝要である。 １．術前栄養管理と経腸栄養 １．１ 術前の栄養スクリーニングとアセスメント 術前の患者の栄養状態は手術成績や術後経過に大き な影響を与える。そのため、術前の栄養状態のスクリーニン グとアセスメントは臨床的に重要となる。本邦では主観的 包括的評価法（subjective global assessment; SGA） が現在広く用いられている。また、客観的評価としては、身 体測定から割り出される体重、BMI の変化など、血液生化 学 検 査 の 血 清 ア ル ブ ミ ン 値 、 RTP(rapid turnover protein)、末梢総リンパ球数などが用いられる。 NI(nutritional index)とは、複数の栄養指標を組み合 わせることによって、より総合的、客観的に栄養状態を表す ことを目的とした指標のことである。周術期患者の予後を推 定する NI として、我が国では小野寺指数といわれる、小野 寺らの PNI(prognostic nutritional index：予後推定栄 養指標)が広く用いられており、欧米でも認識されるようにな った。 PNI=10xAlb+0.005xTLC Alb:血清アルブミン値(g/dl)、TCL;末梢総リン パ球数（/μL） 血清アルブミン値と末梢総リンパ球数のみから計算される ため、非常に簡便である。とくに、食道癌や胃癌などの上部 消化管手術における予後推定に利用され、45 以上である と手術の制限なし、40～45 は要注意、40 以下は切除・吻 合禁忌などとされる。 ヨーロッパを中心に術前の栄養スクリーニングはESPENが 推奨するNRS (Nutritional Risk Screening score)が使 1） 用されている（表１） 。これは体重減少、ＢＭＩ、食事摂取量、 病気の重症度、そして70歳以上かどうかの5項目で判定さ れる。大規模な臨床研究でその有用性は確認されており、 周術期の栄養サポートの必要性を判断する良い指標である とされている。このスコアが3以上はリスクありと判定される。 表１ NRS(Nutritional Risk Screening score) 軽度 スコア1 栄養状態 BMI 食事摂取量 体重減少 疾患手術重症度 年齢 50-75% 3ヵ月 軽度 >70歳 中等度 高度 スコア2 スコア3 18.5-20.5 25-50% 2ヵ月 中等度 <18.5 <25% 1ヵ月 高度 （注） ・食事摂取量は、栄養必要量に対するこの１週間の摂取量 ・体重減少は、５％以上の体重減少が起こった期間 ・疾患手術重症度は、軽度は大腿骨骨折、肝硬変症やＣＯＰＤなどの 慢性疾患に合併症が 起こった場合など、中等度はメジャー手術、脳卒中、重症肺炎、血液悪 性疾患など、 重症は頭部外傷、骨髄移植患者、集中治療患者など ・栄養状態は最もスコアが高いひとつを選ぶ。 ・７０歳以上は１点となる ・総合得点は0-7点となる １．２ 術前栄養管理の対象と方法 低栄養患者が手術を受ける場合、術後の合併症の発生 や死亡のリスク高く、入院日数も増加し、コストもかかる。そ のため、高度な低栄養状態の患者は、手術を遅らせても、 10－14 日の術前の栄養管理を行うことが推奨されている。 術前栄養療法に必要な時間は、生理的な機能を回復させ Copyright○ C 2001-2011 PDN All rights reserved. 2011spring 1 第２章 経腸栄養 るためには 4－7 日間、さらに体内タンパク質の回復を目標 とした場合は 7－14 日の栄養療法が必要と考えられてい る。 ESPEN （ 欧 州 静 脈 経 腸 栄 養 学 会 ） ガ イ ド ラ イ ン （ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition including organ transplantation, 2006）では、術前の栄養管理を おこなう具体的な適応として、以下の場合となっている 2)。 ・６ヵ月で１０－１５％以上の体重減少がある場合 ２ ・BMI＜１８．５Kg/ｍ の場合 ・SGA（主観的包括的評価）がグレード C（高度低栄 養）の場合 ・血清アルブミン＜3.0g/dl の場合（肝臓・腎臓機能 異常は除く） 術前栄養管理の方法としては、原則的には経口を基本 とする。しかし、通常の食事摂取が困難な場合には経口補 助栄養（ONS：oral nutritional supplements）として経 腸栄養剤を経口摂取する。それでも、上記の方法が十分に できない場合には、経管栄養、それも難しければ静脈栄養 とする。食道がんにより狭窄がある例などには、経鼻カテー テルを留置し、術前経腸栄養による栄養状態の改善を行う ことも経験される。 １．３ 術前の経口経腸栄養剤による immunonutrition 生体の免疫能や防御能を高めるとされる特定の栄養素 （n-3 系不飽和脂肪酸、アルギニン、グルタミン、核酸など） が強化された経腸栄養剤（immune-enhancing diet: IED, もしくは immune-modulating diet: IMD）を用いて、 感染予防、入院期間の短縮、死亡率の低下などの臨床的 アウトカムの改善を目的とする栄養療法を immunonutrition と呼ぶ。 ASPEN（米国静脈経腸栄養学会）ガイドラインによると、 対象患者は、待機的な消化器手術症例で、①中等度から 高度の栄養障害（血清アルブミン値＜3.5g/dl）を伴う上部 消化管手術症例、②高度の栄養障害（血清アルブミン値 ＜2.8g/dl）を伴う下部消化管手術症例、となっている。さら に、それに加えて、栄養障害のない消化器手術症例患者に も、栄養障害患者同様に効果が確認されている。 IED の投与方法は、待機手術症例に術前 5－7 日、1 日 1000ml を経口投与する。これに加えて、術後にも、早期経 腸栄養として 5－7 日用いることも行われる。栄養障害のな い患者では、術前投与だけでも効果が期待できるとされて いる。現在、消化器外科のメジャーな待機手術にはルーチ ンで immunonutrition を行うことを推奨する報告もあ 3） る 。 Immunonutrition の期待される効果としては、①感染 性合併症発生率の減少（約50％程度）、②在院日数、抗生 物質使用量、人工呼吸管理期間、多臓器不全の減少、な 4) どがあげられる 。医療費に関しても、医療費の節約効果が 第７節 周術期経腸栄養 あったと報告されている。 重症敗血症状態に IED を投与すると死亡率を増加させ る可能性があることが報告され、アルギニンによる過剰な 5） 炎症反応が原因ではないかと考えられている 。敗血症状 態でのアルギニン含有 IED 投与には注意を払う必要があ る。 ２．術後栄養管理と経腸栄養 手術による侵襲により、術後は体内の代謝が変化する。 エネルギー消費量の増加、骨格筋蛋白の崩壊、肝臓の糖 新生や急性相タンパクの合成亢進、インスリン抵抗性の増 大と高血糖、脂肪分解の亢進などが挙げられる。このような 病態に対応するために、術後早期から適切な栄養管理を 行うことが重要で、術後合併症の減少、手術成績の向上、 手術侵襲からの速やかな回復が望まれる。 ２．１ 積極的な術後栄養管理の適応 一般的に、以下のような症例に対し術後の積極的な栄 養管理を行う。 ・術後、経口摂取が 1 週間以上にわたり制限されるよ うな侵襲の大きな手術を受けた場合 ・術前より低栄養状態のある場合 ・術後合併症が発生した症例 一方、ESPEN のガイドラインでは、以下のような場合に 周術期の栄養療法（経腸栄養や静脈栄養）が遅れることな 2) く行われることが推奨されている 。 ・周術期に 1 週間以上の絶食となる場合 ・周術期に経口摂取量が必要エネルギー量の 60％ 以下が 10 日間以上続く場合 ２．２ 術後の必要エネルギーとタンパク量 術後は、生体が必要とするエネルギーや免疫応答や創 傷治癒に必要なエネルギーを得るために、生体内では異 化が亢進し、貯蔵エネルギーの利用が促進される。筋タン パクの崩壊により得られたアミノ酸から糖新生が行われ、脂 肪の加水分解も進行する。術直後の異化亢進は手術侵襲 に対する生理的な反応で、サイトカインなどにより引き起こ され、この代謝反応を異化から同化へと逆向きに戻すこと 困難である。術直後の高エネルギー強制栄養は、血糖上 昇をまねき、感染のリスクも高める。 術 直 後 （ 72-96 時 間 ま で ） に お い て は 、 20-25kcal/kg/day を上限とするべきと考えられている。こ れ以上のエネルギー投与は overfeeding となり、生体に 対して悪影響をおよぼす可能性がある。ESPEN のガイドラ インでも、25kcal/kg 理想体重/day が基準とされ、高度 侵襲下においても 30kcal/kg 理想体重/day を上限とさ れている。すなわち、手術侵襲後の必要エネルギー量は従 来考えられていた投与量よりも少なめの設定が適切である と考えられている。 Copyright○ C 2001-2011 PDN All rights reserved. 2011spring 2 第２章 経腸栄養 術後のタンパク必要量も、手術の侵襲の程度により異な るが、一般的には 1.2-1.5kcal/kg/日程度と考えられてい る。 ２．３ 術後の栄養投与経路 原則的には経腸栄養・経口栄養を第一選択とする。腸を 使用する栄養法は、生理的で、腸管機能の維持、感染症の 抑制の面から有利である。経口摂取が可能なら経口的に行 うのが原則であるが、経口が不可能もしくは目標エネルギ ー量の 60％以下しか摂取できない場合には、経管栄養を 追加する。消化管が安全に使用できない場合は静脈栄養 を行う。周術期の経腸栄養の禁忌は以下で、静脈栄養の適 応となる。 ・イレウスや腸の閉塞 ・高度の循環不全(ショック) ・消化管の虚血 術後に経腸栄養で必要カロリーの 60％以下しか投与で 2) きない場合は、静脈栄養との併用を考慮すべきである 。 静脈栄養は、末梢静脈栄養（peripheral parenteral nutrition; PPN ） と 中 心 静 脈 栄 養 （ total parenteral nutrition; TPN）に分けられる。PPN は投与できるエネル ギー量が限られるため、絶食期間が 10－14 日以内の短期 間の栄養管理が適応とされる。 ２．４ 消化器手術患者の経腸栄養カテーテル留置 消化器手術患者に術後経腸栄養管理を行うためには、 経腸栄養を行うアクセスルートを確保する必要がある。経 鼻栄養カテーテルを利用する場合、手術時に空腸瘻を造 設する場合などがある。 Ａ）経鼻栄養カテーテル 手術中に経鼻栄養カテーテルを挿入し、腸管内に誘導 する。胃全摘では吻合部を通過させて先端を挙上空腸に 誘導する（図１）。手術時に入れる経鼻栄養カテーテルは 操作しやすいように、こしがあるもののほうが扱いやすい。経 鼻栄養カテーテルは短期間の使用に使われ、長期に経腸 第７節 周術期経腸栄養 栄養補助が必要な場合は空腸瘻を造設する。 図１ 胃全摘術 Roux-en Y 吻合時の術後栄養用 経鼻経腸栄養カテー テルの留置 Ｂ）手術的空腸瘻 １、カテーテルの選択： 空腸瘻に使用されるカテーテルは、小腸の口径を考慮し、 小腸に負担にならない８Fr から 12Fr が使用される。空腸瘻 カテーテルは主として空腸上部に留置され、長期間に及ぶ 場合が多いため、腸管壁に傷害を与えないよう硬すぎず、 消化液や温度変化に対しても変性せず、耐久性のあるもの が望まれる。素材としては、ポリウレタン製、シリコン製、塩化 ビニル製がある。 ２、手術的空腸瘻造設の方法： 消化器外科領域では手術時に手術後の栄養管理目的 に空腸瘻が造設される（図２）。とくに上部消化管手術や膵 臓の手術時に行われるケースが多い。空腸瘻造設法には、 ①腸管をカテーテルが貫く部位が直接腹壁に開口した直 接瘻（Stamm 式）、②腸管をカテーテルが貫く部位と腹壁 を貫く部位との間に一定の長さの瘻管を有する間接瘻 （Wizel 式）、③キットを使う針付きカテーテル法（Needle 6） Catheter Jejunostomy、NCJ）などの方法がある 。 図２ 腹部手術における空腸瘻造設法 Copyright○ C 2001-2011 PDN All rights reserved. 2011spring 3 第２章 経腸栄養 第７節 周術期経腸栄養 ２−１、Stamm 式空腸瘻造設術（図 3a） 空腸の腸間膜対側にタバコ縫合をかけ、その中心部の腸 管に切開を加え、カテーテルを肛門側に向かい挿入、タバ コ縫合を縫縮結紮する。再度カテーテル挿入部周囲にタ バコ縫合をかけ結紮する。腹壁を貫き、カテーテルを体外 に誘導し、カテーテル挿入部位と腹壁を２〜４針結紮縫合 し、固定を行う。 ２ − ３ 、 針 付 き カ テ ー テ ル 法 （ Needle Catheter Jejunostomy, NCJ）（図 3c） NCJ はキット製品として販売されており、挿入が簡便で挿 入部位からの腸内容の漏出が最低限に抑えられるという利 点がある（図４）。空腸の腸間膜対側を穿刺針で漿膜筋層 をややはうようにして、肛門側に向けて穿刺をおこなう。穿 刺針の内筒を抜去し、外筒にそってカテーテルを腸管内に 挿入する。外筒を抜去して、カテーテルを腸管に縫合固定 の後、カテーテルを体外に誘導し、カテーテル挿入部位と 7） 腹壁を２〜４針結紮縫合して、固定を行う 。 図３a stamm 式空腸瘻造設術 図３c 針付きカテーテル法 ２−２、Wizel 式空腸瘻造設術（図 3b） 空腸の腸間膜対側にタバコ縫合をかけ、その中心部の 腸管に切開を加え、カテーテルを肛門側に向かい挿入、タ バコ縫合を縫縮結紮する。挿入部より腸管外のカテーテル を長軸方向に覆うように漿膜筋層縫合を行い、トンネルを 作成する。カテーテルを体外に誘導し、カテーテル挿入部 位と腹壁を２～４針結紮縫合し、固定を行う。 図４-1 針付きカテーテル法のキット（NCJ キット） 2 本の穿刺針と 9Fr のカテーテル、アダプターなど 図３b witzel 式空腸瘻造設術 Copyright○ C 2001-2011 PDN All rights reserved. 2011spring 4 第２章 経腸栄養 Ｃ）各種手術時の経腸栄養カテーテルの留置法 カテーテルの留置に関しては、できるだけ食物の通過 6) しない空腸に留置する様にしている 。カテーテル挿入部の 胃や空腸と腹壁が近接できず、縫合できない時は、肝円索 の有茎弁を用いて、その中にカテーテルを通し、肝円索と 腸管、肝円索と壁側腹壁を縫合する方法がある。カテーテ ルが腹腔内に露出して存在する事は極力避けるべきであ る。 １）食道切除術：胸骨後胃管再建時には、胃管よりカテーテ ルを挿入し、幽門輪をこえて、十二指腸もしくはトライツ靱 帯を越えて空腸にカテーテル先端を留置する（図２）。後 縦郭再建においては近位空腸に留置する。後縦郭再建で は近位空腸に直接カテーテルを挿入し、カテーテル挿入 部の空腸と腹壁を固定している。 ２）胃全摘術：Roux-en Y 吻合では、空腸 Y 脚よりカテー テルを挿入し、Y 吻合を越えてカテーテル先端を留置する （図２）。 ３）膵頭十二指腸切除術：Child 変法での再建時は、膵空 腸吻合、胆管空腸吻合のため挙上した空腸ループから挿 第７節 周術期経腸栄養 入し、先端を吻合より遠位の空腸に留置している(図２)。 Ｄ）手術時空腸瘻造設の合併症 空腸瘻のため腹壁に縫合した空腸の周りに腸管が内ヘ ルニア状となって、イレウスをきたすことがあり、これが手術 的空腸瘻造設の代表的な合併症である。著者の約 300 例 の NCJ 施行中 1 例のみに空腸瘻が原因のイレウスを認め た。そのほかにもカテーテルの事故抜去、カテーテル閉塞、 空腸瘻腹壁感染、腸管壊死などの合併症が報告されてい 8) る 。2022 例の NCJ 合併症を扱った Myers の報告では 腹腔内管感染 0.15％、腸管閉塞 0.15％、腸管壊死 0.15％、 pneumatosis intestinalis 0.15%、腹壁感染 0.25％、事 故抜去とカテーテル閉塞 0.74％と報告されており、手術的 9) 空腸瘻造設は安全な手技であるといえる 。 ２．５ 術後早期経腸栄養とその方法と効果 早期経腸栄養の定義は「外科手術、外傷、熱傷などの侵 襲後、24 時間もしくは 36 時間以内に経腸栄養を開始する こと」とされることが一般的である。術後早期経腸栄養は術 後絶食と比較し、生存率が良好である。術後合併症、在院 日数も減少傾向がある。早期経腸栄養は 36 時間以降に Copyright○ C 2001-2011 PDN All rights reserved. 2011spring 5 第２章 経腸栄養 経腸栄養を開始した場合に比べて感染性合併症が約 10) 50％減少し、入院期間も短縮すると報告されている 。静 脈栄養に比較して、早期経腸栄養は感染性合併症が少な 11) いという多くの報告がある 。また、入院期間や非感染性合 併症も減少するという報告もある。しかし、多くの報告で、死 亡率には差を認めていない。 術後早期経腸栄養の適応は、術後早期に経口栄養が できない場合で、以下のような患者である。 ・頭頸部および消化器がんの手術後 ・重傷の外傷 ・手術時に明らかな低栄養のある場合 ・10 日間以上の期間、必要エネルギーの 60％ 以下しか摂取できない場合 術後早期経腸栄養を行うための経腸栄養ルートに関し ては、前述したような術後管理に使用する経腸栄養カテー テルの留置が必要で、そのアクセスルートを用いて行い、術 後 24 時間（もしくは 36 時間）以内に経腸栄養を開始 2） する 。 術後に使用する経腸栄養剤は一般的には標準タイプの 半消化態栄養剤（もっとも一般的な 1kcal/ml のたんぱく 質を窒素源とした栄養剤）が用いられ、ガイドラインでも推 2） 奨されている 。消化態栄養剤（ペプチドを窒素源とした栄 養剤）や、成分栄養剤（アミノ酸を窒素源とした栄養剤）、 IED、高濃度タイプ（1kcal/ml よりエネルギーの高い栄養 剤）を用いることもある。著者は従来から術後早期経腸栄養 には消化態栄養剤を用いている。消化態栄養剤は吸収自 体の効率が良いという以外に、タンパク質を窒素源とする 半消化態栄養剤はカテーテル閉塞の危険性があるが、タ ンパク質を窒素源としない消化態栄養剤はカード化を起こ さず、カテーテル閉塞の危険もない為である(図５)。また、 術後 3 日までの早期にはタンパク質やペプチドが強化され、 高濃度（1.5kcal/ml）の経腸栄養剤を用いることで、窒素 12) バランスを早期に回復する工夫をしている 。 第７節 周術期経腸栄養 表２ 術後早期経腸栄養のスケジュールの例（著者ら） 経腸栄養剤 末梢輸液 術当日 速度（ml/時間） 0 （ml/日） 1000 1日 10 2000 2日 3日 20 40 2000 1500 4日 60 1000 5日 60 500-1000 6日 60 500-1000 術後 術後は経腸栄養注入ポンプを用いて少量から持続投与 を開始する。10-20ml/時間の速度で開始し、目標エネル 2) ギー量に 4-7 日で達するように投与法を設定する 。現時 点では術後早期経腸栄養の標準的スケジュールは存在せ ず、各施設で独自の方法で行われているのが現状である。 著者は、術翌日の朝（24 時間以内）から、標準的な消化態 栄養剤を用いて、注入ポンプで 10ml/時間から開始し、20, 40, 60ml/時間と 24 時間ごとに漸増する方法をとっている （表２）。この術後早期経腸栄養療法を検証したところ、ス ケジュール通りに行えたのは、86％で、一時的に速度を調 節し、経腸栄養を続行できたのは、94％であった。静脈栄養 への移行が必要だったのは 4％のみであった。Braga らの消 化器手術 650 例に対して術後早期経腸栄養を行った報 告では、術後 12 時間以内に 10ml/時間、1 日目 20ml/ 時間、2 日目 40ml/時間、3 日目 60ml/時間、維持量は 13） 25kcal/kg としている 。このうちまったく副作用もなく経過 したのは 70.2％で、29.3％は何らかの副作用があり、治療に よって多くは経腸栄養が可能な状態に復したが、8.9％の症 例では経腸栄養を断念し、静脈栄養となったと報告してい る。 術後早期経腸栄養の合併症には、①カテーテルによる 機械的合併症として、腸閉塞（カテーテル周囲の癒着や内 ヘルニアによる）、カテーテル閉塞、カテーテルの位置異常、 事故（自己）抜去、腸管壊死、pneumatosisintestinalis、 などがある。②経腸栄養による合併症として腹部膨満、腹 痛、下痢などが挙げられる。 Bozzetti らは、消化器がん術後の早期経腸栄養と静脈 栄養の比較を行い、術後合併症と入院期間は経腸栄養群 で有意に少なく、経腸栄養の方がコストもかからないことを 14） 報告している 。しかし、栄養療法による有害事象は下痢 など、経腸栄養群で多く、約 9％の症例で経腸栄養から静 脈栄養への移行が余儀なくされたとしている。 ２．６ 術後経腸栄養への補完的静脈栄養 術後患者や重症患者の栄養管理は早期経腸栄養管理 を第一選択とされてきた。術後などに経腸栄養による投与 エネルギー量が上がらず、不十分の場合に、その不足分を Copyright○ C 2001-2011 PDN All rights reserved. 2011spring 6 第２章 経腸栄養 静脈栄養で補うことを補完的静脈栄養（ supplement PN）といわれている。補完的静脈栄養を始めるタイミングに 関して、術後早期の 2，3 日目から行うか、術後 1 週間以上 待ってから行うかについては議論のあるところで、決着はつ いていない。EPaNIC 試験(2011 年）では、補完的静脈栄 養を 48 時間以内に始める早期群と 8 日目に始める晩期群 が比較され、ICU 退出日数、入院日数、感染症発症率、人 工呼吸器管理日数、胆汁鬱滞などに関して、晩期群が早 期群に勝っていた。EPaNIC スタディーの結果から、早期の 補完的静脈栄養のデメリットが示された。しかし一方、SPN 試験（2013 年）では、4 日目から 8 日目まで補完的静脈栄 養を行うことで、行わない群と比較したところ、感染率は補 完的静脈栄養群で低かった。比較的早期の補完的静脈栄 養のメリットが示されている。術後栄養管理において、今後 の検討が待たれる分野となっている。 ２．７ 術後血糖管理 術後侵襲下では耐糖能異常が起き、高血糖になりやす い。高血糖は、感染症や臓器障害を引き起こし、予後不良 の原因となる。高度侵襲手術を含む重症例に血糖を 80～ 110mg/dL に制御する強化インスリン療法（intensive insulin therapy）試験（2001 年）で、死亡率、感染症発 症率に関して、その有用性が示された。しかし、強化インス リン療法には低血糖の危険性もあるので問題とされた。 NICE-SUGAR 試験（2009 年）では、集中治療室で管理 を受けた症例で、血糖を 180mg/dL 以下と比較的緩やか な血糖管理を行う群と、81～108mg/dL とタイトに血糖管 理を行う群と比較が行われ、前者が生存率で勝っていた。 現在は、この NICE-SUGAR 試験の結果より中庸な血糖 15) 管理が推奨されている 。 ２．８ 消化器術後患者の術後在宅経腸栄養への移行 食道癌、胃癌や膵癌の手術時の空腸瘻造設により、術後 の食事摂取量が少ない場合には在宅経腸経腸栄養 16） （HEN）に移行が可能である 。著者の経験では HEN に 移行する患者は、高齢者や StageIV 症例が多く、胃全摘 の症例では 1／4 から 1／5 程度であり、食道癌手術後で はそれより多い。在宅経腸栄養は経口摂取の補助として施 行され、日中は活動して、夜間にポンプを用いて 40-80ml/時間で栄養剤を注入し、１日 400-1200kcal を 経腸栄養で補う。癌再発がない患者であれば、多くの場合 退院後徐々に経口摂取が増加し、HEN の必要がなくな る。 著者らの胃癌術後の統計では、その在宅栄養補助の期 間は、退院後６ヵ月以内が 40％、１年以内が 75％である。し かし、３年以上の症例も１０％弱認められる。Sinohara らは胃 全摘症例連続 55 例に術中に空腸瘻を造設し、在宅で 1 日 800Kcal の経腸栄養を施行した。6 ヵ月後の体重減少 も少なく、理想体重の平均 89％が維持され、約半数は理想 第７節 周術期経腸栄養 17) 体重を維持できたと報告している 。Ryan らは食道癌食 道切除連続 205 例のうち 60％は経口摂取量が少なく、必 要エネルギー量の 70％しか摂取できず、80％の患者は空 腸瘻を置いたまま退院し、14％の患者は夜間の HEN を行 18) ったと報告している 。このように、術中の空腸瘻造設は術 後早期経腸栄養ばかりでなく在宅管理を行うためにも有利 である。 ３．ERAS(enhanced recovery after surgery)プロトコ ールと周術期栄養管理 ３．１ ERAS プロトコールとは？ 北ヨーロッパを中心に始まった、早期回復のための周術期 管理の包括的プロトコールである。手術における安全性向 上、術後合併症の軽減、早期回復、術後在院日数の短縮、 コスト低減を目指しておこなわれ、特に大腸がん術後で臨 床的効果が検証されてきた。本邦でも行われるようになり、 他の疾患の周術期管理にも用いられるようになってきてい る。 ERAS プロトコールの内容（表３）は以下のようなもので 19) 構成されている 。 ・手術後の回復を促進し早期に通常の状態に戻すこと ・手術の侵襲を最小限にする術式の選択 ・早期経口摂取の促進と静脈栄養の早期中止 ・早期離床 ・十分な疼痛管理、など E R A S 表３ ERAS プロトコールの主な要素 入院前のカウンセリング 周術期経口栄養 カテーテルの早期抜去 腸管運動の刺激 悪心・嘔吐の予防 非麻薬性鎮痛薬・NSAIDs 早期からの離床。リハビリプログラム 体温低下を防ぐ手術室を温める 術前腸管処置をしない 絶食をしない。クリアリキッド、カルポローディング プレメディケーションをしない 経鼻胃管を入れない 硬膜外麻酔と除痛 即効性麻酔剤 過剰輸液を避ける 短い皮膚切開。ドレーンを入れない Copyright○ C 2001-2011 PDN All rights reserved. 2011spring 7 第２章 経腸栄養 第７節 周術期経腸栄養 ３．２ 周術期栄養管理に関する ERAS ERAS プロトコールの中で、栄養管理に関する項目は以 下のようである。 ・術前の絶食期間を避ける ・術後経口栄養をできるだけ早く開始する ・術後血糖コントロールを徹底する ・手術ストレスに関連した異化亢進や消化管機能障害を起 す要因を排除する 術前絶食の短縮に関しては、術前の深夜からの絶食は 必要がないことが強調されている。誤嚥のリスクのない術前 患者は、麻酔 2 時間前まで clear fluid を飲むことは問題 なく、固形食は麻酔の 6 時間前までの摂取が許可される。 とくに、ESPEN では、メジャーな手術を受ける患者に手術 前夜（800ml）と手術2時前まで（400ml）に 12.5％の炭水 化物飲料の摂取を推奨している。術前の飢餓状態に伴う代 謝ストレスを軽減し、術後のインスリン抵抗性を減少させる と考えられている。 早期経口栄養に関しては、一般的には、術後の ONS ま たは食事の経口摂取は手術の直後から可能であるとされ ている。特に下部消化管手術においては早期経口栄養が 推奨される。ESPEN では大腸切除患者の大半は手術の 数時間後から clear fluid を含めた経口摂取が可能である としている。多くの ERAS を実践している病院では、術後４ 時間で ONS の経口摂取が開始され、術後１日目の朝から 常食が出されている。 最近、胃切除術および膵頭十二指腸切除術のガイドラ インが ERAS Society から出されたが、いずれも術後には 20,21) 制限のない普通食の早期経口栄養が推奨されている 。 ただし、食事摂取に耐えられない例もあること、そのような例 には慎重に食事を進める事は明記されている。経口摂取は、 手術の種類や患者の状態により個別に配慮される必要が あることは忘れてはならない。 ４．術後経口摂取と術後食 ４．１ 今までの本邦術後食 術後食、とくに消化器手術後の術後食は、「手術後、消化 管の運動が回復したら、はじめは流動食から徐々に普通の 食事に戻していく。普通の食事に戻すのにいくつかのステッ プアップがある。」という考え方は、本邦をはじめ世界の国々 の共通であった。本邦では、流動食の重湯から始まり、徐々 に米の粥の水分が減り、お米の割合が高くなっていくという、 きめ細やかな術後食を従来から踏襲してきた。重湯、3 分、 5 分、7 分、全粥、常食の 6 ステップがもっとも一般的である （図６）。この起源に関しての定説はないが、腸チフスの回 復期の治療食のシステムを、そのまま術後食に応用し、現 在の術後食の体系が形成という説がある。胃切除を例にと ると、排ガスがあるか、腸蠕動の回復する術後 5～7 日ぐら 図６ 本邦の術後段階食 （都立大久保病院） いから、流動食を開始し、1 日ごともしくは 2 日ごとに、3 分 粥、5 分粥と段階的に食事のアップを図るのが習わしであっ た。術後食は世界的に見ても、もっともエビデンスに乏しく、 Copyright○ C 2001-2011 PDN All rights reserved. 2011spring 8 第２章 経腸栄養 科学的でない病院食で、医師や管理栄養士も研究対象と して取り上げてこなかった。 ４．２ 術後食改革 入院期間の短縮の必要性や、クリニカルパスの普及、世 界の術後食研究などが契機となり、術後食の見直しの機運 が高まっていたところに、欧米からの ERAS が後押しをする かたちとなって、術後食の改革が始まっている。早期経口栄 養と、術後食のステップ数を減らすなどの試みである。 ERAS を実践するスウェーデンの病院では、結腸切除術 後 1 日目から、量を少なくした常食を提供し、段階食はない （図７） 第７節 周術期経腸栄養 流質（ラウツァ） Liquid diet 術後 1 日目 粥饗（チョツァーン） Soft diet 術後 2 日目 正饗（ツェンツァーン） Regular diet 術後 3 日目 図８ 香港大学（クイーンマリー病院）の結腸術後食 図７ スウェーデン、エレブロ大学病院の結腸術後食 ＥＲＡＳプロトコールに従い、術後 1 日目の朝から小盛りの 常食が出される。 2 日目には量が増えるだけである。 アジアの国々でも同様の試みが行われており、香港大学 病院でも結腸術後 1 日目から、流動食、2 日目に粥食、3 日目には常食を与えている（図８）。 食事自体を変化させ、術後に食べやすくする試みも始まっ ている。酵素を用いて、食物を形を保ったまま軟化させる技 術を用いた軟化食（あいーと○）は、嚥下障害患者にも使用 されているが、それを胃切除後、大腸切除後に早期から摂 食するプロトコールも行われるようになっている（図９）。 このように、現在、術後食は以前のシステムから解放され、 数々の試みが行われている。 R 豚肉のステーキ 筑前煮 図９ 酵素処理をした軟化食（あいーとⓇ） 文献 １） Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, et al:Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlledc linical trials. 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