【様式１】 記入例 妙高市介護施設利用申込書 (1/3) 記入日：平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日 （１）利用者および申請者に関すること フクシ�ハナ 性別 生年月日 利用者 氏名 福祉�ハナ 女 住 所 要介護度 被保険者番号 要介護○ 居宅介護支援事業所 ○○○○○○○ 明 大 昭 ○ 年 ○ 月 ○ 日 〒 123-4567 妙高市○○町○○番地 ＴＥＬ ○○‐○○○○ 認定期間 （ ○ 歳） 介 護 保 険 。証 フリガナ 内 容 ○ 年 ○ 月 ○ 日∼ ○ 年 ○ 月 ○ 日 ・ 申請中 △△在宅介護支援センター （担当ケアマネ） 介護�良子 ℡ ○○‐○○○○ 記 入 １ 自宅（ 独居 ・ 同居 ） （主介護者 長男 ） ２ 病院入院中（入院日： 年 月 日より、病院名： ） ３ 施設入所中（入所日： 年 月 日より、施設名： ） 現在の 状況 利用中の 通所介護 短期入所生活介護 訪問介護 訪問入浴 訪問看護 サービス 通所ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ 短期入所療養介護 その他（ ） １か月にお支払い可能な金額 経済状況 《年金種類》 《介護保険負担限度額認定》※食費額に○を 国民年金 ⇒ ￥ ○○○○ ／月 300円 390円 650円 該当なし ◎申請者情報 《氏名》 《続柄》 福祉�太郎 申請者 の 連絡先 長男 《住所》 妙高市○○町○○番地 《氏名》 ○○‐○○○○ ℡ （携帯） ０９０‐○○○○‐○○○○ 《続柄》 福祉�良男 。 次男 ℡ （自宅） ℡ （携帯） 《住所》 群馬県○○市○○番地 載 申請者 以外の 連絡先 ℡ （自宅） 介 護 保 険 負 施担 設限 度 問額 認 合定 わ証 。 不 明 ○○‐○○○○ ０９０‐○○○○‐○○○○ 点 希望居室 多床室 個室 どちらでも （※ｸﾞﾙｰﾌﾟﾎｰﾑは個室のみです） 本人の 意向 入所目的 (申請理由) 入所希望期間 希望する 退所後の 経路 家族 1、入所希望している 2、迷っている 3、拒否している 5、知らせていない 4、理解力低下により意思表示不可 例）主介護者が高齢で腰痛も持病もあり自分の事で精一杯の為、面倒がみられない。 （必ずお書き 例）自宅が山間地であり旧家であることから介護するには様々な障害がある。 ください） 平成 年 月 日∼（ ）まで ／ できるだけ長く １ 自宅へ（ 年 月 日ころを予定） ２ 他の施設（施設名： ）申込済 ・ 申込未 ３ 未定 （本人次第 ・ 介護者次第 ） ◎家族情報（同居・別居ともに記入） 同居者 勤務先など 連絡先・携帯番号 年齢 福祉�太郎 長男 56 株式会社�▲▲（○○−○○○○） �○○−○○○○ 福祉�花子 長男嫁 50 △△スーパー�（○○−○○○○） �○○−○○○○ 福祉�一郎 孫 30 特別養護老人ホーム◆◆園 �○○−○○○○ 福祉�二郎 孫 28 ◇◇市役所 �○○−○○○○ 続柄 年齢 福祉�良男 次男 53 長野県○○市 �○○−○○○○ 妙高�花子 長女 60 東京都○○区 �○○−○○○○ 別居の親族（利用者の子） 住 所 連絡先・携帯番号 利 記用 入者 様 同 居 。 続柄 様 家 族 族 様利 用 記者 入様 別 居 れ 。 家 記入例 妙高市介護施設利用申込書 (2/3) （２）医療状況 傷 病 名 既 往 歴 発症年月日 医療機関名 入院の有無 脳梗塞 ○○年 ○月 ○日 ○○病院 有 ・ 無 肺炎 ○○年 ○月 ○日 ○○病院 有 ・ 無 年 月 日 有 ・ 無 年 月 日 有 ・ 無 年 月 日 有 ・ 無 現 在 優 、 先定 的期 受 記 診、 入薬 内 服 等 。 ○○ 病院 ・ 医院 かかりつけ医 ○○ 先生 病 気 （３）性格・認知症に関すること 性格傾向 気難しい。本人が納得しないとどんなに説得しても聞かない。 対人関係 社交的ではない。一人でいる事を好む。 認知症による問題 無 ・ 有 ⇒ 「認知症専門医」への受診状況 【 なし ・ あり ・ 現在も通院中】 （４）生活に関すること 生活歴（出身地・学歴・結婚・職業・趣味・娯楽・飲酒・喫煙等、わかる範囲でお書きください。） ○地元で就職し25歳頃に結婚する。結婚後は農業で生計を立てていた。 ○テレビや読書を好み、他人とお茶を飲むなどの事はほとんどなかった。 ○飲酒や喫煙は若い頃は好きだったが、今はしていない。 希望する援助（リハビリ・健康面・栄養面等、書ける範囲でお書きください） ○脳梗塞後遺症で左麻痺があり現在も内服している。転倒、転落に注意が必要。 ○好き嫌いはなく何でも食べれる。水分でムセる事があるのでトロミは必要。 ○左麻痺があり拘縮あるが、堅くならないようにストレッチ等お願いします。 ○立位が少しでも安定する事ができるようにリハビリを希望します。 【情報収集及び情報提供に係わる同意について】 私（入所希望者およびその家族等）は、妙高市の施設への入所申込みに際し、私に関する情報を市町村や 担当居宅介護支援事業所、他の居宅サービス事業所、介護施設及び医療機関から収集し、さらに関係機関に 対し提供することに同意します。 利用者氏名 福祉�ハナ� ㊞ 申請者氏名 福祉�太郎 � ㊞ 記入例 妙高市介護施設利用申込書 (3/3) （５）身体状況および日常生活動作に関すること 視力障害 無・有 ⇒ 右・左 ⇒ 見えにくい ・やっと見える ・見えない 聴力障害 無・有 ⇒ 右・左 ⇒ 聞こえにくい・やっと聞こえる ・聞こえない 【補聴器】 有 ・ 無 言語障害 無・有 ⇒ 状態 （��ぼそぼそとしゃべる��等����� �������� ） 麻 痺 無・有 ⇒ 部位 （��左上下肢�左腕、左足�左半身�等������� ���） 拘 縮 無・有 ⇒ 部位 （��左肘が曲がってほとんど動かない状態�等� ������） 四肢の痛み 無・有 ⇒ 部位 （��左足を動かすと痺れるような痛み�等� ��������） 皮膚疾患 無・有 ⇒ 部位 （��左腰に床ずれあり������������� ��� �） 寝 返 り 自立 つかまればできる 一部介助 全介助 （ ） 起き上がり 自立 つかまればできる 一部介助 全介助 （� 最後だけ背中を押す��� � ） 座位保持 自立 つかまればできる 一部介助 全介助 （� 柵に掴まっていれば大丈夫 ） 立位保持 自立 つかまればできる 一部介助 全介助 （ 柵に掴まっていれば大丈夫 ） 移 乗 移 動 自立 つかまればできる 一部介助 全介助 （ 腰を支えている ） 独歩 杖 ｼﾙﾊﾞｰｶｰ 歩行器（ ） 車椅子（リクライニング式 ） つたい歩き いざり 自立 見守り 一部介助（内容：左に行ってしまう。その都度方向修正 ） 全介助 自立 一部介助（内容： 食事後半介助 食 事 主食形態（ お粥 ） 摂取量 ふつう・少なめ・ムラあり 副食形態（ 軟らかく煮ている ） 摂取量 ふつう・少なめ・ムラあり 食事制限 無 ・ 有（内容 ） アレルギー 無 ・ 有（内容 ） 嚥下状態 経管栄養 口腔ケア 排 泄 自歯 あり なし とろみ 必要 不要 経鼻 胃ろう 腸ろう ：栄養の種類（ ） ：総ｶﾛﾘｰ Kcal/日 ：総白湯量 ｍｌ/日 無 ・ 有 回数 回/日 無 ・ 有 （ 総義歯 ・ 部分義歯 ） 義 歯 ） 全介助 尿意 有 不確か 無 状態 頻回 導尿 フォーレ その他（ ） 便意 有 不確か 無 状態 回/ 日 処置（ ） ストマ有 日中 トイレ ﾎﾟｰﾀﾌﾞﾙ オムツ内 その他（ ） 使用 布パンツ 紙パンツ パット オムツ 自立 誘導 一部介助（内容： ズボンの上げ下ろし ） 全介助 トイレ ﾎﾟｰﾀﾌﾞﾙ オムツ内 その他（ ） 自立 誘導 一部介助（内容： 使用 布パンツ 紙パンツ パット オムツ ） 全介助 普通浴 座位浴 寝台浴 ベッドバス その他（ ） 自立 一部介助（内容： 麻痺側のみ袖を通す必要あり ） 全介助 意志疎通 問題なくできる やや問題あり 日常的に困難 できない 認知症状 ： 無 ・ 有 ⇒ ○ 徘徊 ・ 帰宅願望 ・ 昼夜逆転 ・ 幻視幻聴 ・ 大声を出す ・ 介護抵抗 暴言暴力 ・ 異食 ・ 不潔行為 ・ 作話 ・ 独語 その他の症状 例）「ご飯を食べていない」と同じ事を何度も繰り返し訴えることがある。 書 等 ベッド・マット 畳対応 介護用ベッド（ 電動ベッド ） マット（ ） 生活環境 ４点柵 つなぎ服 ミトン 抑制帯 コールマット 記 。入 その他 ー ー 例）感情が不安定で大きな声で怒ったり、急に泣き出したりすることがある。 職 種 名 ー 不適応行動 種 」 更 衣 良好 不良 むせ 自立 一部介助（内容： 夜間 入 浴 ） 全介助 その他（ ） 記入日 （Ｈ ○○年 ○ 月 ○ 日） 記入者（ 福祉�太郎 続柄・職種 長男 ） 場 合 「 職
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